儿童健康调查问卷

2. 出生日期 年 月 日 [填空题] *    

3. 您的孩子以前是否有以下疾病 [多选题] *    

6. 您的孩子是否有过敏史 [多选题] *    

7. 您家族是否有过敏史 [多选题] *    

9. 在最近12 个月，在没有感冒或流感的情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、 流涕、鼻塞、爱玩挖鼻孔或揉眼睛的现象？与以下哪种情况有关 [多选题] *    

11. 是否被诊断过以下疾病 [多选题] *    

14. 您的孩子是否有过进食某些食物后出现下列情况（多选题） [多选题] *    

23. 冬天您家采用什么采暖 [多选题] *    

25. 家中饲养宠物（曾养或现养） [多选题] *    

27. 孩子出生前后家庭人员吸烟（每天1 支持续1 月以上） [多选题] *    

28. 孩子枕头、被褥使用的材料 [多选题] *