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乳腺个案登记表（测试版）

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焉耆县人民医院乳腺普查登记情况
第1页

                          基本人信息

1.

身份证号
[填空题] *    

2.

个人信息
[矩阵填空题] *    

姓名
年龄
3.
名族
 [单选题] *    

4.

固定电话
[填空题] *    

5.

手机电话
[填空题] *    

6.
被检查者学历
 [单选题] *    

7.

您的居住地址
[填空题] *    

第2页

                      （-）病史情况

1.月经情况

8. 是否绝经 [单选题] *    
9. 月经持续时间 [单选题] *    

10. 月经周期 [填空题] *    

11.

月经是否规律？

 [单选题] *    

2.孕产史

12. 是否有怀孕史？ [单选题] *    

3.哺乳史

13. 过去是否接受过乳腺检查？ [单选题] *    
第3页

4.既往史

14. 既往是否有乳腺癌 [单选题] *    
15. 既往是否有乳腺包块？ [单选题] *    
16. 既往有无乳腺手术史 [单选题] *    
17. 既往是否有激素替代治疗史？ [单选题] *    
18. 是否有家族乳腺癌病史？ [单选题] *    
19. 患病家属与自己的关系 [单选题] *    
第4页

（二）乳腺临床检查

20. 乳腺皮肤情况？ [多选题] *    

21. 乳腺乳头情况？ [多选题] *    

22. 乳腺肿块情况 [多选题] *    

23. 乳腺肿块大小？ [多选题] *    

24. 乳腺肿块形状？ [多选题] *    

25. 乳腺肿块的硬度？ [多选题] *    

26. 乳腺肿块边缘情况？ [多选题] *    

27. 乳腺肿块表面情况？ [多选题] *    

28. 乳腺肿块活动度情况？ [多选题] *    

29. 是否有副乳 [多选题] *    

30. 乳腺淋巴结情况 [多选题] *    

31. 锁骨上淋巴结情况？ [多选题] *    

32.

对乳腺整体影像？

[填空题] *    

33. 初步诊断印象？ [多选题] *    

第5页

    （三）乳腺彩色B超检查

34.

乳腺B超检查BI-RADS分级

 [单选题] *    

35. 包块部位描述？ [多选题] *    

36.

是否有报告单？

 [单选题] *    
第6页

    （四）乳腺X钼靶检查

37. 乳腺X钼靶检查诊断印象（BI-RADS） [多选题] *    

38. 是否有检查结果？ [单选题] *    
39.

是否在我院行手术治疗？

 [单选题] *    
40.

在我院是否行病检？

 [单选题] *    
41.

乳腺病理检查情况？

 [单选题] *    
42.

是否用报告单？

 [单选题] *    

         最终结果

43. 最后诊断： [多选题] *    

44. 依据患者现病情建议患者定期复查？ [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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