乳腺个案登记表

                           个人信息

1. 身份证号 [填空题] *    

2. 个人信息 [矩阵填空题] *    

4. 固定电话 [填空题] *    

5. 手机电话 [填空题] *    

7. 您的居住地址 [填空题] *    

                           （-）病史情况

1.月经情况

10. 月经周期 [填空题] *    

2.孕产史

3.哺乳史

4.既往史

（二）乳腺临床检查

18. 乳腺皮肤情况？ [多选题] *    

19. 乳腺乳头情况？ [多选题] *    

20. 乳腺肿块情况 [多选题] *    

21. 乳腺肿块大小？ [多选题] *    

22. 乳腺肿块形状？ [多选题] *    

23. 乳腺肿块的硬度？ [多选题] *    

24. 乳腺肿块边缘情况？ [多选题] *    

25. 乳腺肿块表面情况？ [多选题] *    

26. 乳腺肿块活动度情况？ [多选题] *    

27. 是否有副乳 [多选题] *    

28. 乳腺淋巴结情况 [多选题] *    

29. 锁骨上淋巴结情况？ [多选题] *    

30. 初步诊断印象？ [多选题] *    

                 （三）乳腺彩色B超检查

32. 包块部位描述？ [多选题] *    

    （四）乳腺X钼靶检查

35. 乳腺X钼靶检查诊断印象（BI-RADS） [多选题] *    

36. 乳腺钼靶检查处理意见。 [多选题] *    

         最终结果

37. 最后诊断： [多选题] *