乳腺个案登记表

                           个人信息

2. 身份证号 [填空题] *    

3. 个人信息 [矩阵填空题] *    

5. 固定电话 [填空题] *    

6. 手机电话 [填空题] *    

8. 您的居住地址 [填空题] *    

                           （-）病史情况

1.月经情况

11. 月经周期 [填空题] *    

2.孕产史

3.哺乳史

4.既往史

（二）乳腺临床检查

22. 乳腺皮肤情况？ [多选题] *    

23. 乳腺乳头情况？ [多选题] *    

24. 乳腺肿块情况 [多选题] *    

25. 乳腺肿块大小？ [多选题] *    

26. 乳腺肿块形状？ [多选题] *    

27. 乳腺肿块的硬度？ [多选题] *    

28. 乳腺肿块边缘情况？ [多选题] *    

29. 乳腺肿块表面情况？ [多选题] *    

30. 乳腺肿块活动度情况？ [多选题] *    

31. 是否有副乳 [多选题] *    

32. 乳腺淋巴结情况 [多选题] *    

33. 锁骨上淋巴结情况？ [多选题] *    

34. 初步诊断印象？ [多选题] *    

                 （三）乳腺彩色B超检查

36. 包块部位描述？ [多选题] *    

    （四）乳腺X钼靶检查

39. 乳腺X钼靶检查诊断印象（BI-RADS） [多选题] *    

40. 乳腺钼靶检查处理意见。 [多选题] *    

         最终结果

41. 最后诊断： [多选题] *