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健康信息问卷调查表
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健康信息问卷调查表
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尊敬的用户
为了提高员工的健康水平,我们正在进行旨在提高所有 员工的身体素质,更好地为服务的一系列讲座,在此,我们 需要了解各位的健康状况,您填写的内容对于讲座的开展及 以后的健康服务非常重要,问卷匿名填写,我们将以严谨的 职业态度对您的状况严格保密,非常感谢您填写我们的问卷!
第1页
1.
1:您的性别?()
[单选题]
*
A:男
B:女
2.
2:您的年龄?( )
[单选题]
*
A:20~25
B:25~30
C:30 以上
3.
3:您参加工作的时间?( )
[单选题]
*
A:1 年以内
B:2~3 年
C:3 年以上
4.
4:您每天持续伏案工作达几个小时?( )
[单选题]
*
A:4~6 小时
B:6~8 小时
C:8 小时以上
5.
5:您会觉得颈部有疼痛或是酸胀僵硬的感觉吗?( )
[单选题]
*
A:不会
B:偶尔
C:经常
6.
6:您会突然觉得出现胸闷,心慌,气短吗? ( )
[单选题]
*
A:不会
B:偶尔
C:经常
7.
7:您会产生眩晕或头痛的感觉吗?( )
[单选题]
*
A:不会
B:偶尔
C:经常
8.
8:您会感觉到上臂或小指,无名指发麻吗?( )
[单选题]
*
A:不会
B:偶尔
C:经常
9.
9:您是否会突然性吞咽不畅?( )
[单选题]
*
A:是
B:否
10.
10:您是否有突然性的心动过速反应( )
[单选题]
*
A:是
B:否
11.
11:您是否产生了非耳部原因的持续耳鸣或听力下降( )
[单选题]
*
A:是
B:否
12.
12:您是否会有一段时间或久治不愈的焦虑,失眠?( )
[单选题]
*
A:是
B:否
13.
13:您是否出现过不明原因的血压升高?( )
[单选题]
*
A:是
B:否
14.
14:是否有头晕、头疼、无精神( )
[单选题]
*
A:有
B:无
15.
15:是否有恶心、无食欲、消化不良( )
[单选题]
*
A :有
B:无
16.
16:是否注意力不集中、易出错、厌倦工作( )
[单选题]
*
A:有
B:无
17.
17:您的就医习惯( )
[单选题]
*
A:出现不适就去看病
B:症状加重时去看病
C:能不看病就不看
D:从不看病
18.
18:您的家人或朋友中有颈椎病患者吗?( )
[单选题]
*
A:是
B:否
19.
19:您对颈椎疾病有了解吗?( )
[单选题]
*
A:不了解
B:一般了解
C:非常了解
20.
20:您希望讲座在哪一段具体时间开展?( )
[单选题]
*
A:14:00—16:00
B:15:00-17:00
C:16:00-18:00
再次感谢您抽出宝贵时间接受我们的调查,谢谢!
51调查网
谢谢您的参与
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