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关于病人家属的心理调查问卷

  • 时间:2017-02-21 09:33:32 引用:1918次 阅读:11639次
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2. 您的性别是? [单选题] *    

3. 您的年龄是 [填空题] *    

4. 您的文化程度? [单选题] *    
5. 您的婚姻状态 [单选题] *    
6. 您的职业 [单选题] *    

7. 照顾的是您的什么人 [填空题] *    

8. 已照顾病人的时间 [单选题] *    
9. 您的家庭经济收入 [单选题] *    
10. 除现有照顾者,您是否还要照顾其他人 [单选题] *    
11. 是否有其他人来照顾包括雇佣钟点工 [单选题] *    
12. 您是否有宗教信仰 [单选题] *    
13. 被照顾者的性别是? [单选题] *    

14. 被照顾者的年龄是 [填空题] *    

15. 被照顾者的病程有____月 [填空题] *    

16. 被照顾者的居住地区 [单选题] *    
17. 被照顾者的文化程度 [单选题] *    
18. 被照顾者的婚姻状态 [单选题] *    
19. 被照顾者的职业 [单选题] *    
20. 被照顾者目前的治疗情况 [单选题] *    
21. 患者是否知道所患疾病 [单选题] *    
22. 医疗费用支付方式 [单选题] *    

23. 根据你的赞同程度,选择符合您的的情况所代表的数字,数字越大,越赞同。 [矩阵单选题] *    

 

非常不同意1

2

3

4

非常同意 5

在他/她生病的时候照顾他,我觉得很应该

其他人把照顾他/她的责任全推到我身上

我的经济状况足以支持照顾他/她所需的各种费用

我的日常活动都围绕着怎么照顾他/她

自从开始照顾她/他,我好像总是感觉很累

在照顾他/她的过程中,我很难从我的家庭得到帮助

我非常厌烦照顾他/她

我不得不放下工作来照顾他/她

我真的很想照顾他/她

自从开始照顾他/她,我的健康状况变差了

自从开始照顾他/她,我探亲访友的次数减少了

我怎么照顾都不足以回报他/她

我家里人和我一起照顾他/她

自从开始照顾他/她,我的日程安排上少了很多内容

我有足够的体力来照顾他/她

自从开始照顾他/她,我觉得我的家人抛弃了我

照顾他/她让我感觉良好

因为照顾他/她,持续的打断使我很难有时间让自己放松

我很健康,足以来照顾他/她

照顾他/她对我来说很重要

照顾他/她使我们家庭有经济压力

我家里的人兄弟、姐妹、孩子让我独自一个人照顾他/她

我喜欢照顾他/她

我很难支付他/她的健康需求以及服务所需的费用

24. 根据你的赞同程度,选择符合您的的情况所代表的数字,数字越大,越赞同。 [矩阵单选题] *    

 

极不同意1

2

3

4

5

6

极同意7

我的生活在大多数方面都接近于我的理想

我的生活条件很好

我对我的生活很满意

到目前为止,我己经得到我生活中想要得到的重要东西

如果可以再活一次,我基本上不会做任何改变

25. 根据你的赞同程度,选择符合您的的情况所代表的数字,数字越大,越赞同。 [矩阵单选题] *    

 

完全不正确1

2

3

4完全正确

如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的

即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的

对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的

我自信能有效地应付任何突如其来的事情

以我的才智,我定能应付意料之外的情况

如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题

我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力

面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法

有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法

无论什么事在我身上发生,我都能应付自如

51调查网 谢谢您的参与

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