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健康调查问卷

时间:2018-01-24 17:17:14 引用：1795次阅读:10405次

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2. 您是否明白自己具体的健康状态？（） [单选题] *

A是

B否

3. 您是否每隔一段时间就要进行身体健康检查？（） [单选题] *

A是

B否

4. 您是否了解过中医保健常识？（） [单选题] *

A是

B否

5. 您的年龄介于？（） [单选题] *

A21岁以下

B（22—35）岁

C（36--49）岁

D50岁以上

6. 您是否服用过保健品？（） [单选题] *

A是

B否

7. 良好的习惯是健康的保证、您是否有以下习惯？（） [多选题] *

8. 情绪是健康的重要指标、您是否有以下情绪？（） [多选题] *

9. 亚健康会有以下状态、您遇到过以下其中情况吗？（） [多选题] *

A疲劳多（浑身无力、容易疲倦）

B活力减退、（如精力不充分、易紧张。头脑不清醒、思想涣散、头晕头痛、眼睛疲劳、视力下降）

C反应能力减退。（如起立时眼前发黑、睡眠不好、手足发麻）

D适应能力减退（如容易晕车、坐立不安、心烦意乱、经常感冒等）

E没有以上症状。

10. 免疫力低下的表现有很多、以下几种症状、哪些情况发生在您的身上？（） [多选题] *

A食欲不振、失眠多梦、容易疲劳

B精神不振、记忆力衰退

C容易患上感冒或其他疾病、如各种传染病

D患病后病程长、难以治愈、手术后伤口愈合慢

E某些疾病尤其是各种慢性疾病等的发病率高

F无以上情况

11. “阳虚则生寒”、肾阳虚、会造成一系列后果、您是否出现以下状况？（） [多选题] *

12. “阴虚生内热”、肾阴虚、影响身体健康、您是否遇到以下状况？（） [多选题] *

13. 营养摄取不足就会造成身体气血虚弱、形成血虚体质。您是否有以下症状？（） [多选题] *

A形体消瘦、面色苍白、体质虚弱

B头晕眼花

C心悸失眠

D手足发麻

E舍质淡

F脉细无力

G女性有月经颜色淡且量少的特点、

H闭经、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合症

I无以上症状

14. 儿童的免疫系统尚未完善、在生长发育过程中、身体容易出现各种问题、影响健康成长。所以关心您的后代身体健康及其重要、以下状况是常见的儿童体弱多病的表现、您家中的子女是都出现其中症状？（） [多选题] *

A体质虚弱、免疫力差、导致经常感冒、发烧、易受各种病毒和细菌感染、体质过敏

B偏食、厌食、及消化吸收能力欠佳导致营养不均衡、尿床

C注意力不集中、记忆力差、学习效果差、大脑发育差

D不爱运动、身体发育差、出现佝偻病、软骨病

E无以上症状

15. Q14,糖尿病是一种慢性疾病、它的出现、往往从血糖开始、而糖尿病的早期症状往往被忽略、以下是常见的早期症状、您最近是否遇到其中的一种或几种？（） [多选题] *

A血糖高

B出现三多一少、即多引多食、多尿和体重开始减少

C高血压和血脂异常者

D肥胖、尤其是腹部肥胖者

E无以上症状

16. 脾胃为后天之本、水谷之海、气血生化之源。而脾胃虚弱就会出现一系列症状、以下是脾胃虚弱的常见现象、您是否遇到？（） [多选题] *

A胃纳不佳、胃痛

B腹满肠鸣、

C大便溏稀、便秘、便血、尿血

D恶心呕吐

E胃脘冷痛、腹痛

F呃逆暖气、反胃、噎嗝（打嗝）

G吞酸嘈杂、反酸

H无以上现象

17. 癌症出现前人的身体会出现很多明显的危险信号、而这时候、身为当事人、就应该注意身体健康了、您是否有以下其中现象？（） [多选题] *

18. 心脏位于胸腔之内、隔膜之上、两肺之间、外有心包护卫、心为神之舍、脉之泉、在五行属火、为阳中之阳、起着主宰人体生命活动的作用。当它出现病变的时候、会有以下症状？（） [多选题] *

19. 肺位于胸中、上通喉咙、左右各二。肺主气、包括一身之气和呼吸之气。肺部病变时会有下列病症？（） [多选题] *

20. 肝为魂之宗、血之藏、筋之宗、肝在五行中数木、主动、主升。胆为六腑之一、通过分泌胆汁帮助脾胃运化、肝胆失调会产生下列症状？（） [多选题] *

21. 呼吸系统对人体影响很大、一但免疫低下或者人体肾阴虚、很容易造成呼吸道疾病、以下是常见的呼吸道问题、请您确认自己最近是否遇到以下症状或疾病？（） [多选题] *

A慢性支气管炎 (经常咳嗽、吐痰、秋冬季节最为剧烈。痰中粘稠呈黄色) 、支气管哮喘、支气管炎、气管炎、咽炎

B肺炎、肺结核、肺心病

C支气管扩张、肺气肿（稍一活动就会气短、易头痛、嘴唇指甲发紫、心跳过快、嗜睡、精神恍惚）、

D肺燥、背部有红色疙瘩、毒素淤积

E鼻炎（慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎单纯性慢性鼻炎）

F无以上症状或疾病

22. 消化系统是人体的第一道防御系统、当它出现问题时、如果不给于关注调理、那么久而久之、就会引起其他疾病。以下是常见的消化系统疾病、您最近是否遇到以下情况/（） [多选题] *

A慢性胃炎（上腹部疼痛、反酸、暖气、食欲减退）

B胃溃疡、十二指肠溃疡（进食后疼痛减轻、噎气、恶心、吐酸水、呕吐）

C慢性胆囊炎（胃口不佳、怕吃油腻性食物、消化不良、便秘、心窝部闷胀不适、上腹区隐隐作痛）、急性胆囊炎（上腹阵发性刀割样绞痛、伴胃痛、发热、恶心、呕吐、甚至黄疸）、胆结石

D慢性胰腺炎、（上腹部不适、饱闷、膨胀、疼痛、便秘、消化不良、胃口不佳、体重减轻、营养缺乏、严重时会产生并发症糖尿病、脂肪肝或肝增大）

E溃疡性结肠炎（腹痛、腹泻、泄后腹痛缓解、浓血便。食欲不振、消瘦）、克隆病（腹痛、腹泻、腹肿块、肠梗阻、多数有便秘、少数会有便浓血、部分人有肛瘘肠内瘘）

F脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化（低热、腹胀、食欲减退、严重后出现肝病面容、精神不振、乏力、消瘦、腹水、出血倾向、贫血感性脑病等）

G痔疮和其他肝部疾病。

H肝炎（恶心、呕吐、食欲不振、腹泻腹胀。小便发黄、甚至深如浓茶、大便变色、甚至变为灰白色。手掌面充血发红）

I无以上症状。

23. 内分泌系统是人体的重要防御系统之一、一旦它失调、会有很多并发症一块产生、请确认您没有遇到下列症状？（） [多选题] *

A糖尿病（少年型、包括消瘦型和重型。烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、四肢酸软、麻木、腰痛、皮肤或外阴瘙痒、月经失调、便秘、视力减退。成年型、包括肥胖型和轻型、高血糖和尿糖、部分可能会出现性欲减退、阳痿、但一般不明显）、并发症有酮症酸中毒、酮症昏迷、尿路感染、肺结核、周围神经炎、膀胱麻痹、植物神经紊乱、视网膜病变及白内障、动脉粥样硬化、高血压、低蛋白血症、肾微血管病变、维生素缺乏等。

B高血脂症（高胆固醇、高甘油三酯、严重后就会产生动脉硬化、高血压、多种心脑血管疾病）

C骨质疏松、骨质增生

D贫血（供氧不足、面色苍白、倦怠乏力、心慌、头晕及眼花、耳鸣）

E白血病

F甲状腺功能亢进（女性多于男性、神经精神过敏、情绪易激动、心悸、甲状腺肿大、怕热多汗、食量增加而体重减轻。严重后会产生：一、甲状腺肿大、即粗脖子病；二、眼突、眼裂增宽、露眼白、流泪胀痛等；三、心血管系统症状；四、神经系统症状）

G乳腺增生（乳房胀痛、乳房肿块、病程长发展缓慢、有时有乳头溢液）

H更年期综合症（常有心慌、出汗、潮热和夜汗、心悸、焦虑、烦躁、抑郁、易怒、易哭、疲乏、皮肤蚁走感、总觉的皮肤上有蚂蚁似地。出现腰酸背痛是更年期妇女骨质疏松的早期症状）

I无以上现象

24. 免疫系统是人身体内最后的防线、一旦被突破、往往就会有大麻烦、当然一般是不会遇到的、但请确认您没出现以下现象？（） [多选题] *

25. 循环系统疾病让人很容易联想到与心血管相关的疾病、以下是常见的心脑血管相关的疾病？（） [多选题] *

A高血压病（血压增高、收缩压大于等于160、舒张压大于等于95。有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷、乏力、心悸、失眠、记忆力减退、注意力不集中）（继续恶化就会引发冠心病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、脑溢血、左心室肥大、扩张、进而左心室衰竭形成高血压心脏病）

B冠心病（胸闷胸痛、乏力气促、运动劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、喝酒后出现心绞痛）（冠心病严重的会导致急性心肌梗塞）

C脉管炎（运动后或为运动可发现患肢疼痛、患肢干燥、发亮、呈紫红色或者潮红、汗毛脱落、指甲或趾甲增厚、肌肉萎缩。晚期、肢端如足趾或足部可出现溃疡或干枯或发黑、坏疽）

D低血压（收缩压在90—100、舒张压在50—60、有的人没有不适、但有的人会出现倦怠、眩晕、心悸、食欲不佳、肩凝、便秘、全身衰弱等现象。）

E风湿性心脏瓣膜病（以二尖瓣为多、轻度一般感觉不出来、严重时会有呼吸困难、咳嗽、咯血、少数会出现嘶哑、发生右心衰竭时可出现静脉充血、肝脏肿大及水肿、病人可有端坐呼吸和紫绀。二尖瓣闭关不全者、轻者无感觉、一旦出现心力衰竭、则恶化较快、易疲劳、心悸、有咳嗽、气急、也可有肝大、腹水、下肢浮肿、颌静脉怒张等。主动脉瓣关闭不全较重者可有心悸、劳累后气短、头搏动感、可出现左心衰竭和肺水肿征象、少数有心绞痛。）

F无以上症状

26. 神经系统是人的精髓、因为他与脑和髓相连、主导着人的身体行动和器官、以下是常见的神经类疾病、请您判断是否有以下疾病？（） [多选题] *

A脑出血后遗症（多表现为突然头痛、头晕、恶心呕吐症状、部分患者会有偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。）

B脑栓塞、脑血栓形成及短暂性缺血发生作（常出现短暂性意识障碍及病灶侧头痛、偏瘫、失语、动脉粥硬化、高血压）

C偏头痛（发作前有一定诱因、如精神紧张、劳累、强光刺激、月经来潮等。有些病人会有前兆、如视觉闪光、偏盲幻觉、暂时性失语、偏身麻木、或运动障碍。头痛经常呈周期性、头痛为锐痛性或搏动性。还常有烦躁、恶心呕吐、畏光、面色潮红或苍白。少数会有眼肌麻痹、持续性偏身麻木或轻度偏瘫、持续性头部剧痛或反复发作连续数日）

D失眠（入睡困难、睡后易醒和晨醒过早、常伴有睡眠不深与多梦、甚至通宵不眠）

E无以上现象

27. 泌尿生殖系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成、所以常常关注这方面有助于让人避免很多麻烦、常见的泌尿系统疾病如下？（） [多选题] *

A慢性肾炎（普通型、尿检有微量蛋白质、管型红细胞、一般无症状、一旦发生感染、则出现眼睑、下肢甚至全身水肿、自感腰酸、乏力、尿检蛋白质、尿血加剧。高血压型或肾病型、患者有大量的蛋白尿、并导致低蛋白血症、抵抗力低、易得各种感染、而出现严重浮肿。）

B膀胱炎（女性比男性易得、症状多为尿频尿急、或常有尿意、但上厕所排尿欠佳。甚至会有尿痛或排血尿、脓尿等）

C慢性前列腺炎（尿频、排尿不尽感及尿道灼热感疼痛及不适常向龟头、会阴部、耻骨上及腰部放射、大小便后、尿道口有白色分泌物滴出、可伴有性功能障碍及神经官能症等症状）

D痛经（盆腔器官有明显异常者、为原发性痛经、一般为下腹部疼痛或腰腿酸痛、严重者呈痉挛性疼痛、并伴有恶心、呕吐、眩晕。继发性痛经指生殖器有病变者、一般疼痛2到3天、严重者会出汗、恶心、呕吐、甚至晕厥、有的会伴有腰痛。）

E阴道炎（白带增多、阴道内外阴瘙痒、灼痛、尿急、有异味）

F无以上情况

28. 运动系统是人成长发育必不可少的组成部分、运用系统产生问题会给人带来不便、以下是最为常见的病症？（） [多选题] *

A类风湿性关节炎（这些人体质虚弱、多表现为怕冷、易感冒、脾胃虚弱或经常头痛。发病初期、患者多疲倦无力、体重减轻、不愿吃东西、手足麻木、手指不听使唤、易出汗、低烧、也有手足出现刺痛、随后出现游走性关节肿痛和运动障碍、晚期会出现关节僵硬、和畸形、并有骨和骨骼肌萎缩。关节炎的重要特征是出现“晨僵”、患者起床会出现关节僵硬。）

B肩周炎（早期表现为一侧肩部逐渐酸痛、慢慢活动就会受到限制、逐渐成为肩部酸痛、或酸痛向前臂放射、多是日轻夜重、影响睡眠。）

C腰肌劳损（无明显诱因的慢性疼痛、一般为酸胀痛、休息后可缓解、但卧床过久又感不适、稍微活动又减轻、活动过久疼痛再次加剧、在疼痛区有固定压痛点。

D颈椎病、骨质增生（早期一般是相关部位酸软疼痛）

E无以上现象

29. 您知道肥胖会带来哪些影响么？（） [多选题] *

A高血压

B高血脂

C糖尿病

D不知道

30. 您是否容易生病？（） [单选题] *

A经常

B偶尔