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患者生活质量调查1

  • 时间:2017-05-06 20:38:46 引用：1225次 阅读:7639次
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患者生活质量调查
第1页

2. 填表日期 [填空题] *    

3. 您的姓名 [填空题] *    

4. 您的性别 [单选题] *    
5. 您的学历 [单选题] *    
6. 您目前的婚姻状况 [单选题] *    
7. 您目前所从事的职业 [单选题] *    
8. 您个人税前月总收入 [单选题] *    

9. 您的居住地址 [填空题] *    

10. 您的出生日期 [填空题] *    

11. 您的手机 [填空题] *    

12. 您的地区
 [填空题] *    

第2页
13.

您从事一些费力的活动有困难吗？

-比如说提很重的购物袋或手提箱？ [单选题] *    
14.

长距离行走对您来说有困难吗？

 [单选题] *    
15.

户外短距离行走对您来说有困难吗？

 [单选题] *    
16.

您白天需要呆在床上或椅子上吗？

 [单选题] *    
17.

您白天需要呆在床上或椅子上吗？

 [单选题] *    
18.

您白天需要呆在床上或椅子上吗？

 [单选题] *    
19.

您是否觉得你的业余爱好或其他消遣活动因疾病受到了限制？

 [单选题] *    
20.

您有过气促吗？

 [单选题] *    
21.

您有过疼痛吗？

 [单选题] *    
22.

您曾（因病）需要休息吗？

 [单选题] *    
23.

您睡眠困难吗？

 [单选题] *    
24.

您曾感到虚弱吗？

 [单选题] *    
25.

您曾感到没有胃口吗？

 [单选题] *    
26.

您曾感到恶心吗？

 [单选题] *    
27.

您曾呕吐过吗？

 [单选题] *    
28.

您曾呕吐过吗？

 [单选题] *    
29.

您曾有过腹泻吗？

 [单选题] *    
30.

您曾感到过疲乏吗？

 [单选题] *    
31.

疼痛妨碍您的日常活动吗？

 [单选题] *    
32.

您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视？

 [单选题] *    
33.

您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视？

 [单选题] *    
34.

您对你的疾病感到担心吗？

 [单选题] *    
35.

您曾感到容易动怒吗？

 [单选题] *    
36.

您曾感到压抑吗？

 [单选题] *    
37.

您感到记事困难吗？

 [单选题] *    
38.

您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗？

 [单选题] *    
39.

您的身体情况或医疗干扰了您的社交活动吗？

 [单选题] *    
40.

您的身体情况或医疗引起您经济困难吗？

 [单选题] *    
41.

对下面的问题按最适合您的情况圈出1～7之间的一个数字 

 

  1     2    3     4     5     6     7

 非常差                           非常好 

您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？

 [单选题] *    
42.

对下面的问题按最适合您的情况圈出1～7之间的一个数字 

 

  1     2    3     4     5     6     7

 非常差                           非常好 

您怎样评价您过去一周内的总体生命质量？

 [单选题] *    
第3页
43.

您经常咳嗽吗？

 [单选题] *    
44.

您经常咯血吗（痰中带血）？

 [单选题] *    
45.

您休息时感到气促吗？

 [单选题] *    
46.

您步行时感到气促吗？

 [单选题] *    
47.

您爬楼梯时感到气促吗？

 [单选题] *    
48.

您有过口腔和舌头疼痛吗？

 [单选题] *    
49.

您有过吞咽困难吗？

 [单选题] *    
50.

您有过吞咽困难吗？

 [单选题] *    
51.

您有过胸痛吗？

 [单选题] *    
52.

您有过手臂和肩膀疼痛吗？

 [单选题] *    
53.

您有过身体其他部分的疼痛吗？

 [单选题] *    

54. 如果有，什么部位（请写出）： [填空题] *    

55. 您服过止痛药吗？ [单选题] *    
56. 如果服过，作用大吗？ [单选题] *    
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