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患者生活质量调查

  • 时间:2017-05-06 19:28:46 引用：1900次 阅读:10807次
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患者生活质量调查
第1页

2. 您的姓名 [填空题] *    

3. 您的性别 [单选题] *    
4. 您的学历 [单选题] *    
5. 您目前的婚姻状况 [单选题] *    
6. 您目前所从事的职业 [单选题] *    
7. 您个人税前月总收入 [单选题] *    

8. 您的手机 [填空题] *    

9. 您的地区
 [填空题] *    

第2页
10.

您从事一些费力的活动有困难吗？

-比如说提很重的购物袋或手提箱？ [单选题] *    
11. 长距离行走对您来说有困难吗？ [单选题] *    
12. 户外短距离行走对您来说有困难吗？ [单选题] *    
13. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？ [单选题] *    
14. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ [单选题] *    
15. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ [单选题] *    
16. 您是否觉得你的业余爱好或其他消遣活动因疾病受到了限制？ [单选题] *    
17. 您有过气促吗？ [单选题] *    
18. 您有过疼痛吗？ [单选题] *    
19. 您曾（因病）需要休息吗？ [单选题] *    
20. 您曾（因病）需要休息吗？ [单选题] *    
21. 您曾感到虚弱吗？ [单选题] *    
22. 您曾感到没有胃口吗？ [单选题] *    
23. 您曾感到恶心吗？ [单选题] *    
24. 您曾呕吐过吗？ [单选题] *    
25. 您曾有过便秘吗？ [单选题] *    
26. 您曾有过腹泻吗？ [单选题] *    
27. 您曾感到过疲乏吗？ [单选题] *    
28. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ [单选题] *    
29. 您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视？ [单选题] *    
30. 您曾感到紧张吗？ [单选题] *    
31. 您对你的疾病感到担心吗？ [单选题] *    
32. 您曾感到容易动怒吗？ [单选题] *    
33. 您曾感到压抑吗？ [单选题] *    
34. 您感到记事困难吗？ [单选题] *    
35. 您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗？ [单选题] *    
36. 您的身体情况或医疗干扰了您的社交活动吗？ [单选题] *    
37. 您的身体情况或医疗引起您经济困难吗？ [单选题] *    
38.

对下面的问题按最适合您的情况圈出1～7之间的一个数字    

1  2  3  4  5  6  7                                       

 非常差           非常好   

您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ [单选题] *    
第3页
39.

对下面的问题按最适合您的情况圈出1～7之间的一个数字    

1  2  3  4  5  6  7                                       

 非常差           非常好  

您怎样评价您过去一周内的总体生命质量？

 [单选题] *    
40. 您经常咳嗽吗？ [单选题] *    
41. 您经常咯血吗（痰中带血）？ [单选题] *    
42. 您休息时感到气促吗？ [单选题] *    
43. 您步行时感到气促吗？ [单选题] *    
44. 您爬楼梯时感到气促吗？ [单选题] *    
45. 您有过口腔和舌头疼痛吗？ [单选题] *    
46. 您有过吞咽困难吗？ [单选题] *    
47. 您有过手脚刺痛吗？ [单选题] *    
48. 您有过脱发吗？ [单选题] *    
49. 您有过手臂和肩膀疼痛吗？ [单选题] *    
50. 您有过身体其他部分的疼痛吗？ [单选题] *    

51. 如果有，什么部位（请写出）： [填空题] *    

52. 您服过止痛药吗？ [单选题] *    
53. 如果服过，作用大吗？ [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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