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孕妇生活习惯问卷调查模板
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孕妇生活习惯问卷调查模板
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本次
孕妇生活习惯问卷调查
主要是了解孕妇饮食和孕妇作息等方面的问题。孕妇生活习惯问卷调查模板由我要调查网提供,网址: http://www.51diaocha.com
第1页
1.
请问您现在怀孕多长时间了?
[单选题]
*
未怀孕 终止
12周以内
13-17周
18-22周
23-27周
28-32周
33-36周
37-40周
第2页
2.
请问您的血型?
[单选题]
*
A
B
O
AB
不知道
3.
您的身高是多少?
[单选题]
*
150cm以下
150cm~155cm
156cm~160cm
160cm~165cm
165cm~170cm
170cm以上
4.
请问您孕前体重是多少公斤?
[单选题]
*
45kg以下
45kg~50kg
50kg~55kg
55kg~60kg
60kg以上
5.
请问您目前体重是多少公斤?
[单选题]
*
50kg以下
50kg~55kg
55kg~60kg
60kg~65kg
65kg~70kg
70kg以上
6.
您每天牛奶和奶制品摄入量是多少?
[单选题]
*
不喝
250ml
500ml
500ml以上
7.
您每天水果摄入量是多少?
[单选题]
*
不吃
一个
两个
三个
三个以上
8.
您每天鸡蛋摄入量是多少
[单选题]
*
不吃
一个
两个
三个
三个以上
9.
您平均每周坚果食用量是多少?
[单选题]
*
不吃
100克以下
101-200克
201-400克
401-600克
600克以上
10.
您食用最多的是哪种食用油?
[单选题]
*
色拉油
豆油
菜油
花生油
橄榄油
葵花籽油
其他,请注明
11.
您对“口味比营养更重要”这句话的同意程度是?
[单选题]
*
非常同意
比较同意
一般
比较不同意
非常不同意
12.
您的口味是:
[单选题]
*
偏酸
偏甜
偏咸
偏辣
正常
13.
您每天坐着的时间:
[单选题]
*
小于4小时
4小时~8小时
8小时以上
14.
您每天站立的时间是:
[单选题]
*
小于4小时
4小时~8小时
8小时以上
15.
您出行主要交通方式是:
[单选题]
*
步行
骑车
坐车
开车
很少出去
16.
您在家里做家务吗?
[单选题]
*
从不
偶尔
经常
天天
17.
您家里有人吸烟吗?
[单选题]
*
有
没有
18.
每天睡眠时间是几个小时?
[单选题]
*
5~6个小时
7~8个小时
9~10个小时
10个小时以上
19.
您是否有熬夜呢?
[单选题]
*
天天
经常
偶尔
从不
20.
您是否有午睡呢?
[单选题]
*
天天
经常
偶尔
从不
21.
您是否有以下慢性病史吗?
[单选题]
*
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
妊娠糖尿病
多囊卵巢综合症
无
22.
您家人有以下慢性病史吗?
[单选题]
*
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
痛风
无
第3页
23.
您现在工作情况是?
[单选题]
*
全职工作
兼职工作
自由职业
家庭主妇
其他
24.
您的周岁年龄是:
[单选题]
*
20岁以下
20-25岁
25-30岁
30-35岁
35岁以上
感谢您对我们工作的支持,谢谢!
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