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流行病学市场调查问卷模板

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本次流行病学市场调查问卷主要是了解尿路感染对生活的影响及治疗情况等方面的问题。流行病学市场调查问
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1. 请记录您的性别: [单选题] *    
2. 请问您每天的饮水量为多少? [单选题] *    
3. 请问您日常的饮食习惯如何? [单选题] *    
第2页
4. 请问您是否存在前列腺问题? [单选题] *    
5. 请问您4周以内是否有过尿路感染(尿常规诊断或排尿时有烧灼感)? [单选题] *    

6. 请问您在过去6个月内是否存在以下这些情况?(以上均无做为排他选项) [多选题] *    

第3页

7. 请问您在过去6个月内出现不舒服症状时,是否服用过药物?(引用A3题答案做为子题) [矩阵单选题] *    

 

感冒

失眠

肠胃不适

糖尿病

间质性膀胱炎

压力性尿失禁

使用利尿剂

尿路结石

多发性硬化

脑血管病史

帕金森氏病

泌尿生殖道手术史

泌尿生殖系统肿瘤

心力衰竭

其它病史1,请注明

其它病史2,请注明

其它病史3,请注明

其它病史4,请注明

其它病史5,请注明

以上均无 跳至Q1题

8. 请问您具体服用的是什么药物?(前置引用,A4题答案选择是回答此题)(引用A3题答案做为子题) [矩阵填空题] *    

感冒
失眠
肠胃不适
糖尿病
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