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造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷

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尊敬的用户

您好，我们是温州医科大学“生命相髓”中华骨髓库志愿服务队的队员，现正在做一项公众对造血干细胞捐献态度与了解程度的社会调研，感谢您的支持。

第1页
1.

您的性别：

 [单选题] *    
2.

您的职业：

 [单选题] *    
3.

您的年龄：

 [单选题] *    
4.

您的文化程度：

 [单选题] *    
5.

您来自：

 [单选题] *    

6.

您通过哪些途径了解献血的相关事宜？（多选）

[多选题] *    

7.

您有没有参与过无偿献血？（选B跳过第8题）

 [单选题] *    

8.

您献血是否有以下原因？ 

[矩阵单选题] *    

 

是

否

①帮助他人，奉献爱心

②实现自身价值

③福利优惠政策

④单位硬性规定

⑤有益健康

⑥随他人捐献 

9.

在以下哪些情况下您会主动去献血？（多选） 

[多选题] *    

10.

您未献血或当初献血的顾虑是否有以下原因？

[矩阵单选题] *    

 

是

否

①亲友的阻挠 

②影响健康

③仪器不卫生 

④本能恐惧（怕疼、晕血、晕针等）

⑤其他

11.

献血时您是否会考虑以下问题 

[矩阵单选题] *    

 

是

否

① 献血环境（血站、献血车）是否足够卫生

② 献血前是否进行过健康征询、检查、双方共同签名

③ 您是否属于自愿无偿献血 
12.

您认为血站建设在哪方面最需要提高（单选）

 [单选题] *    

13.

您了解造血干细胞的渠道有哪些？（多选）

[多选题] *    

14.

您对下列造血干细胞及捐献的基本情况是否了解？

[矩阵单选题] *    

 

是

否

① 治疗白血病等血液疾病

② 捐献过程是采用抽取外周血法，而不是抽骨髓

③ 签署捐献造干同意书后不能反悔

④ 捐献是无偿的且无补贴 

⑤ 捐献不会影响身体健康

15.

在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞？（多选）

[多选题] *    

51调查网 谢谢您的参与
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