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疫苗接种情况调查（东坝医院）

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关于疫苗接种情况调查
第1页

1. 姓名 [填空题] *    

2. 出生日期 [填空题] *    

3. 接种日期 [填空题] *    

4. 接种疫苗 [单选题] *    
5. 接种剂次 [单选题] *    
6. 接种部位 [单选题] *    

7. 联系电话（手机） [填空题] *    

8. 既往异常反应史 [单选题] *    

9. 接种后体温变化 [矩阵单选题] *    

 

≤37.0℃

37.1～37.5℃

37.6～38.5℃

38.6℃～39.0℃

≥39℃

接种后30分钟体温

接种后12小时体温

接种后24小时体温

最高体温
10.  采取的措施 [单选题] *    
11.  治疗的结局 [单选题] *    
12.  接种部位红 [单选题] *    

13. 此症状出现的时间 [填空题] *    

14.  采取的措施 [单选题] *    
15.  治疗的结局 [单选题] *    
16.  接种部位肿 [单选题] *    

17. 此症状出现的时间 [填空题] *    

18.  采取的措施 [单选题] *    
19.  治疗的结局 [单选题] *    
20.  接种部位硬结 [单选题] *    

21. 此症状出现的时间 [填空题] *    

22.  采取的措施 [单选题] *    
23.  治疗的结局 [单选题] *    
24.  接种部位疼痛 [单选题] *    

25. 此症状出现的时间 [填空题] *    

26.  采取的措施 [单选题] *    
27.  治疗的结局 [单选题] *    
28.  瘙痒 [单选题] *    

29. 此症状出现的时间 [填空题] *    

30.  采取的措施 [单选题] *    
31.  治疗的结局 [单选题] *    
32.  过敏反应 [单选题] *    

33. 此症状出现的时间 [填空题] *    

34.  采取的措施 [单选题] *    
35.  治疗的结局 [单选题] *    
36.  恶心、呕吐 [单选题] *    

37. 此症状出现的时间 [填空题] *    

38.  采取的措施 [单选题] *    
39.  治疗的结局 [单选题] *    
40.  腹泻 [单选题] *    

41. 此症状出现的时间 [填空题] *    

42.  采取的措施 [单选题] *    
43.  治疗的结局 [单选题] *    

疾病发病及就诊情况

44. 其他疾病 [单选题] *    

45.  详细描述疾病发生情况 [填空题] *    

46.  详细描述治疗经过 [填空题] *    

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