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疫苗接种情况调查（八里庄）

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关于疫苗接种情况调查
第1页

2. 姓名 [填空题] *    

3. 出生日期 [填空题] *    

4. 接种日期 [填空题] *    

5. 接种疫苗 [单选题] *    
6. 接种剂次 [单选题] *    
7. 接种部位 [单选题] *    

8. 联系电话（手机） [填空题] *    

9. 既往异常反应史 [单选题] *    

10. 接种后体温变化 [矩阵单选题] *    

 

≤37.0℃

37.6～38.5℃

38.6℃～39.0℃

≥39℃

37.1～37.5℃

接种后30分钟体温

接种后12小时体温

接种后24小时体温

最高体温
11.  采取的措施 [单选题] *    
12.  治疗的结局 [单选题] *    
13.  接种部位红 [单选题] *    

14. 此症状出现的时间 [填空题] *    

15.  采取的措施 [单选题] *    
16.  治疗的结局 [单选题] *    
17.  接种部位肿 [单选题] *    

18. 此症状出现的时间 [填空题] *    

19.  采取的措施 [单选题] *    
20.  治疗的结局 [单选题] *    
21.  接种部位硬结 [单选题] *    

22. 此症状出现的时间 [填空题] *    

23.  采取的措施 [单选题] *    
24.  治疗的结局 [单选题] *    
25.  接种部位疼痛 [单选题] *    

26. 此症状出现的时间 [填空题] *    

27.  采取的措施 [单选题] *    
28.  治疗的结局 [单选题] *    
29.  瘙痒 [单选题] *    

30. 此症状出现的时间 [填空题] *    

31.  采取的措施 [单选题] *    
32.  治疗的结局 [单选题] *    
33.  过敏反应 [单选题] *    

34. 此症状出现的时间 [填空题] *    

35.  采取的措施 [单选题] *    
36.  治疗的结局 [单选题] *    
37.  恶心、呕吐 [单选题] *    

38. 此症状出现的时间 [填空题] *    

39.  采取的措施 [单选题] *    
40.  治疗的结局 [单选题] *    
41.  腹泻 [单选题] *    

42. 此症状出现的时间 [填空题] *    

43.  采取的措施 [单选题] *    
44.  治疗的结局 [单选题] *    

疾病发病及就诊情况

45. 其他疾病 [单选题] *    

46.  详细描述疾病发生情况 [填空题] *    

47.  详细描述治疗经过 [填空题] *    

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