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流行病学市场调查问卷模板

时间:2011-11-30 01:06:05 引用：1819次阅读:10988次

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尊敬的用户

本次流行病学市场调查问卷主要是了解尿路感染对生活的影响及治疗情况等方面的问题。流行病学市场调查问卷模板是由我要调查网(http://www.51diaocha.com)提供。

第1页

2. 请记录您的性别: [单选题] *

男

女终止

3. 请问您每天的饮水量为多少？ [单选题] *

<500ml

500-1000ml

1000-2000ml

>2000ml

4. 请问您日常的饮食习惯如何？ [单选题] *

素食为主

荤食为主

差不多

第2页

5. 请问您是否存在前列腺问题？ [单选题] *

是

否

不知道

6. 请问您4周以内是否有过尿路感染（尿常规诊断或排尿时有烧灼感）？ [单选题] *

是

否

7. 请问您在过去6个月内是否存在以下这些情况？（以上均无做为排他选项） [多选题] *

感冒

失眠

肠胃不适

糖尿病

间质性膀胱炎

压力性尿失禁

使用利尿剂

尿路结石

多发性硬化

脑血管病史

帕金森氏病

泌尿生殖道手术史

泌尿生殖系统肿瘤

心力衰竭

其它病史1，请注明

其它病史2，请注明

其它病史3，请注明

其它病史4，请注明

其它病史5，请注明

以上均无跳至Q1题

第3页

8. 请问您在过去6个月内出现不舒服症状时，是否服用过药物？（引用A3题答案做为子题） [矩阵单选题] *

	是	否
感冒
失眠
肠胃不适
糖尿病
间质性膀胱炎
压力性尿失禁
使用利尿剂
尿路结石
多发性硬化
脑血管病史
帕金森氏病
泌尿生殖道手术史
泌尿生殖系统肿瘤
心力衰竭
其它病史1，请注明
其它病史2，请注明
其它病史3，请注明
其它病史4，请注明
其它病史5，请注明
以上均无跳至Q1题

9. 请问您具体服用的是什么药物？（前置引用，A4题答案选择是回答此题）（引用A3题答案做为子题） [矩阵填空题] *

感冒
失眠
肠胃不适
糖尿病
间质性膀胱炎
压力性尿失禁
使用利尿剂
尿路结石
多发性硬化
脑血管病史
帕金森氏病
泌尿生殖道手术史
泌尿生殖系统肿瘤
心力衰竭
其它病史1，请注明
其它病史2，请注明
其它病史3，请注明
其它病史4，请注明
其它病史5，请注明
以上均无跳至Q1题

第4页

10. 请问目前您的身体状况如何？ [单选题] *

非常好

好

一般

差

非常差

11. 膀胱症状：如尿频，尿急，尿失禁等对您的生活影响程度如何？ [单选题] *

轻度

中度

重度

无

12. 请问下列这些膀胱症状对您生活的影响程度如何？ [矩阵单选题] *

	轻度	中度	重度	无
尿频: 频繁去厕所
夜尿: 晚上起床排尿
尿急: 强烈难以控制的排尿感
急性尿失禁: 强烈排尿感的同时尿液漏出
张力性尿失禁: 体力活动时尿液漏出，如咳嗽、打喷嚏、奔跑
遗尿: 夜间尿湿床铺
性交尿失禁: 性行为时漏尿
频繁尿道感染
膀胱区疼痛
排尿困难

13. 请问您是否还有其他的膀胱症状？这些症状对您生活的影响程度如何？ [单选题] *

轻度

中度

重度

无

14. 请问您是否有以下的情况，您做下面这些的事情的频繁程度如何？ [矩阵单选题] *

	偶尔	经常	全部时间	从不
注意控制自己的饮水量
因尿湿而更换内衣
担心自己带有难闻气味
因膀胱症状而羞涩不安

第5页

15. 您的最高学历是，包含您现在在读的学历。 [单选题] *

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

研究生及以上

16. 请问您目前所处的行业是下列哪一个？ [单选题] *

1、矿业及土木采掘业

2、建筑业

3、房地产业

4、制造业

5、批发业

6、零售业

7、住宿和餐饮业

8、现代服务业（咨询、中介、代理机构等）

9、运输业（含公交、出租业）

10、通信业

11、计算机软件及互联网业

12、金融保险

13、电力煤气及自来水等公共服务业

14、教育文化广播影视业

15、农林牧渔业

16、机关和社会团体部队

17、科研综合技术服务业

18、医疗卫生

19、国际贸易

20、无业/无工作/退休

99、其它，请注明

17. 请问包括您在内，全家平均一个月总收入大概是多少？包括所有的花红和奖金在内。 [单选题] *

1、2,000元以下

2、2,001～3,000元

3、3,001～4,000元

4、4,001～5,000元

5、5,001～7,000元

6、7,001～9,000元

7、9,001～11,000元

8、11,001～14,000元

9、14,001～17,000元

10、17,001～20,000元

11、20,001～25,000元

12、25,001～30,000元

13、30,001～35,000元

14、35,001～40,000元

15、40,001～50,000元

16、50,001～60,000元

17、60,001～70,000元

18、70,001～80,000元

19、80,001～90,000元

20、90,001～100,000元

21、100,000元以上

99、其它，请注明

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