中国未知病毒感染者调查

1. 您的姓名 [填空题] *    

2. 您的年龄 [填空题] *    

4. 您的居住地 [填空题] *    

5. 联系方式（手机号码） [填空题] *    

6. 联系方式（QQ号） [填空题] *    

9. 你的感染日期  年/月/日 [填空题] *    

10. 症状开始出现的日期 年/月/日 [填空题] *    

14. 症状及体征 [多选题] *    

15. 治疗情况 [多选题] *    

16. 您的相关建议或其他补充 [填空题] *