首页 > 问卷模板 > 中国未知病毒感染者调查

中国未知病毒感染者调查

  • 时间:2016-02-03 16:07:48 引用:1156次 阅读:7499次
获取更多资讯

尊敬的用户

 经病友私下艰辛的努力,及北京某院士的帮助下,现有科研单位正对“中国未知感染群体”展开联合调查研究,此项研究工作由数家机构启动系统采集,以个人为单位进行病情指数分析,最后由实验室科研组人员展开一系列相关分析工作,系统研究项目中,会根据个人病因做好相关药敏实验等工作!
为了更准确的制定研究方向,目前科研人员需要收集新病人感染信息开会分析病原体,
要求:
在六周窗口期过后HIV抗体阴性但症状仍持续的。

我们保证您所提供的信息仅用于科学研究,并为您保密。谢谢!
第1页

2. 您的姓名 [填空题] *    

3. 您的年龄 [填空题] *    

4. 您的性别 [单选题] *    

5. 您的居住地 [填空题] *    

6. 联系方式(手机号码) [填空题] *    

7. 联系方式(QQ号) [填空题] *    

8. 您的学历 [单选题] *    
9. 您的职业 [单选题] *    

10. 你的感染日期  年/月/日 [填空题] *    

11. 症状开始出现的日期 年/月/日 [填空题] *    

12. 发病前是否有商业性行为 [单选题] *    
13. 估计感染的可能途径 [单选题] *    
14. 感染后密切接触者(家人,同事,朋友)是否有类似症状出现 [单选题] *    

15. 症状及体征 [多选题] *    

16. 治疗情况 [多选题] *    

17. 您的相关建议或其他补充 [填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与

相关推荐

还没有账户?立即注册