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社区卫生服务调查问卷
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社区卫生服务调查问卷
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尊敬的用户
此问卷目的是社区卫生服务调查问卷,以及居民对社区卫生服务的看法和改进建议。占用了您宝贵的时间,多谢合作。
第1页
1.
你的性别:
[单选题]
*
男
女
2.
您的年龄是
[单选题]
*
20岁以下
20~35岁
35~50岁
50岁以上
3.
您的学历是:
[单选题]
*
初中及以下
高中/职专
大专
大学
本科及以下
4.
您的月收入大概在
[单选题]
*
2000及以下
2000~4000
4000~6000
6000以上
5.
你所在的社区是否有社区医院或者社区医院下属的医疗点:
[单选题]
*
有,有社区医院
有,有社区医院下属的医疗点
没有,两者都没有
6.
您所属的社区医院或者医疗点离您家近吗:
[单选题]
*
社区内
1-2公里范围内
2-5公里范围内
不知道具体位置
7.
您有过在社区医院就诊的经历吗:
[单选题]
*
时常去,没病也会询问医疗保健
一般性疾病会去就诊
偶尔只是去领药
从来没有
8.
您对国家关于开展社区医疗的政策了解吗?
[单选题]
*
很了解
基本了解
了解一些
不了解
9.
您过去一年的医疗费用大约为:
[单选题]
*
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
10.
其中社区医院的花费大约占:
[单选题]
*
0%-20%
20%-40%
40%-60%
60%-80%
80%-100%
11.
社区卫生服务中心(卫生院)是否为您及您的家人建立了健康档案?
[单选题]
*
有
没有
不知道有该项服务
12.
社区社区卫生服务中心(卫生院)建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗?
[单选题]
*
有
没有
不知道有该项服务
13.
您对社区卫生服务中心(卫生院)的建立健康档案的服务评价怎样?
[单选题]
*
满意
一般
不满意
无法评价
14.
您获得过社区卫生服务中心(卫生院)发放的卫生知识宣传资料?
[单选题]
*
有
没有
不知道有该项服务
15.
您对社区卫生服务中心(卫生院)开展的健康教育服务评价怎样?
[单选题]
*
满意
一般
不满意
无法评价
16.
您对社区卫生服务中心(卫生院)开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样?
[单选题]
*
满意
一般
不满意
无法评价
17.
据您了解,该社区卫生服务中心(卫生院)为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访,并进行用药和健康生活方式的指导吗?
[单选题]
*
有
没有
不知道有该项服务
18.
据您了解,该社区卫生服务中心(卫生院)为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗?
[单选题]
*
有
没有
不知道有该项服务
19.
您对该社区卫生服务中心(卫生院)开展的慢性病健康管理服务评价怎样?
[单选题]
*
满意
一般
不满意
无法评价
20.
您对社区卫生服务站医务人员对您的家庭访视满意吗?
[单选题]
*
非常满意
满意
基本满意
不满意
21.
您对社区卫生服务站医务人员态度满意吗?
[单选题]
*
非常满意
满意
基本满意
不满意
22.
当您的健康状况出现异常时您首先?
[单选题]
*
医院
社区卫生服务站
村卫生室
自己诊断
23.
您对社区卫生服务站举办的健康教育讲座满意吗?
[单选题]
*
非常满意
满意
基本满意
不满意
24.
社区卫生服务站举办的健康常识宣传栏生活、对健康有帮助吗?
[单选题]
*
非常有帮助
有帮助
一般
没有帮助
本卷已完成
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