首页 > 问卷模板 > 流行病调查问卷

流行病调查问卷

  • 时间:2014-04-02 14:55:35 引用：1758次 阅读:10294次
获取更多资讯

尊敬的用户

您好，本问卷旨在调查普通人群中干眼症发病情况、人群认知度和防治手段实施率。万分感谢您在百忙之中抽空完成流行病调查问卷，
第1页
2. 您的视力状况为? [单选题] *    
3. 若为近视，请问您的度数是? [单选题] *    
4. 您是否经常处于以下状态? [单选题] *    

5. 您是否有以下眼部症状? [多选题] *    

6. 上述主要症状发生的时间: [单选题] *    
7. 若有上面的症状，对您的生活工作有无造成以下不良影响? [单选题] *    

8. 您的眼睛对下列哪些事物特别敏感? [多选题] *    

9. 关于电脑的使用情况? [单选题] *    
10. 如若使用电脑，每天大概使用几个小时? [单选题] *    
11. 如若使用电视，大概每天观看几个小时? [单选题] *    
12. 您是否佩戴接触眼镜(包括隐性眼镜或美容眼镜)? [单选题] *    
13. 如若佩戴，每天您佩戴的时间是多长? [单选题] *    
14. 您的工作或学习环境处于以下何种状态? [单选题] *    
15. 外环境情况? [单选题] *    
16. 您是否使用滴眼液? [单选题] *    
17. 若是，您使用滴眼液每天的频率为? [单选题] *    
18. 您使用滴眼液的原因是? [单选题] *    
19. 您使用滴眼液的类型为? [单选题] *    
20. 您了解干眼病的相关知识吗? [单选题] *    

21. 若是，您认为以下哪几种措施可以有效预防干眼病发生? [多选题] *    

51调查网 谢谢您的参与
上一篇： 国萃花卉生态
下一篇： 汽车问卷调查报告

相关推荐

忘记密码

还没有账户？立即注册

©2020 盖洛特 · 福州伍壹调查网络科技有限公司 闽ICP备10206619号 增值电信业务许可证：闽B2-20160078