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流行病学调查问卷
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流行病学调查问卷
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尊敬的用户
为了更好地了解广州大学生过敏性疾病及流行病学的情况,以便医务工作者更好地掌握相关情况,我们精心设计了流行病学调查问卷,希望您认真填写,谢谢您的支持
第1页
1.
您对过敏性疾病的了解有多深
[单选题]
*
非常了解
比较了解
听说过,但了解不多
没听说过
2.
您周围的人中有患过敏性疾病的吗?
[单选题]
*
很多
较多
偶尔发现
极少,几乎没有
3.
请问您是通过何种途径了解到过敏性疾病
[单选题]
*
电视、报纸、书籍或网络
别人的谈论
周围人群的经历
自身的经历
其他途径
4.
请问您知道过敏性疾病的临床表现吗?
[单选题]
*
是
否
5.
您过去是否被医生诊断过下列疾病
[单选题]
*
支气管哮喘
过敏性鼻炎
慢性支气管炎
眼部过敏症
过敏性皮炎
食物过敏
药物过敏
以上疾病均没患过
6.
您对什么药物过敏
[单选题]
*
无
有
7.
您是否季节性对花粉过敏
[单选题]
*
是
否
8.
对什么食物过敏
[单选题]
*
无
有
9.
除了药物和食物外,您还对什么过敏
[单选题]
*
没有
有
10.
您是否经常发生下列症状?
[单选题]
*
无
打喷嚏
鼻塞
流涕
咽痒
鼻痒
咳嗽
多痰
鼻腔干燥
皮肤瘙痒
皮肤红肿
皮肤干燥
11.
一般发生在一天的什么时间段?
[单选题]
*
清晨
上午
中午
晚上
深夜
不定时
12.
一般在哪个季节多发?
[单选题]
*
春
夏
秋
冬
常年
换季
不定季
13.
是否就诊?
[单选题]
*
打算就诊
没有就诊
已经就诊,医生诊断情况
14.
康复情况
[单选题]
*
完全康复
有较为明显的效果
没有明显效果
进一步恶化
15.
您隔多久会吃生的青菜?
[单选题]
*
没有
偶尔吃一点
每周一餐或以上,但是未达到每日一餐
每日一餐或以上
只吃自己喜欢的
16.
您隔多久会吃熟的青菜?
[单选题]
*
没有
偶尔吃一点
每周一餐或以上,但是未达到每日一餐
每日一餐或以上
只吃自己喜欢的
17.
您隔多久会吃水果?
[单选题]
*
没有
偶尔吃一点
每周一餐或以上,但是未达到每日一餐
每日一餐或以上只吃自己喜欢的
18.
有无喝啤酒的习惯
[单选题]
*
有
偶尔喝一点
从不喝酒
19.
有无喝茶的习惯?
[单选题]
*
有
偶尔喝一点
从不喝茶
20.
有无喝辛辣食物的习惯?
[单选题]
*
有
偶尔吃一点
从不吃辛辣食品
21.
有无喝油炸食物的习惯?
[单选题]
*
有
偶尔吃一点
从不吃油炸食品
22.
您是否吸烟?
[单选题]
*
是
否
曾经吸过,现已戒烟
23.
家里是否有宠物?
[单选题]
*
是
否
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