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医疗需求调查问卷

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尊敬的用户

本次医疗需求调查问卷主要是了解为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，合理分配支出提供有力依据。

第1页
1.

您对医疗有需求

 [单选题] *    
第2页

2. 您的民族 [填空题] *    

3. 您的年龄 [填空题] *    

4. 您的居住地址 [填空题] *    

5. 您的性别 [单选题] *    
6. 您的学历 [单选题] *    
7. 您目前的婚姻状况 [单选题] *    
8. 您目前所从事的职业 [单选题] *    
9. 您家庭税前月总收入 [单选题] *    
10.  您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况 [单选题] *    
11. 您是否有患慢性病 [单选题] *    

12. 目前你患的慢性病为 [多选题] *    

13. 近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤） [单选题] *    
14. 不适后您是否到医疗机构就诊 [单选题] *    
15. 你就诊的医疗机构为 [单选题] *    
16. 是否有因不适而住院的情况 [单选题] *    
17. 您住院的天数 [单选题] *    
18. 您住院的费用（以人民币计算） [单选题] *    
19. 你住院的医疗机构 [单选题] *    

20. 你选择医疗机构的标准是 [多选题] *    

21. 未住院的原因 [单选题] *    
22. 您感到不适而未就医的原因 [单选题] *    
23. 你现在所参加的医保形式是 [单选题] *    
24. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久 [单选题] *    

25. 你获得健康保健知识的途径 [多选题] *    

26. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务 [多选题] *    

27. 你过去半年的就医费用 [填空题] *    

28. 你对当前卫生服务的价格 [单选题] *    
29. 当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担 [单选题] *    
30. 当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗 [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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