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敬老院养老调查问卷

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尊敬的用户

我们正在开展一项关于 “信阳市主城区养老服务需求问题”的调研。想请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。请您根据实际情况进行填写，您所填答的信息只做研究分析所用，我们将严格履行保密义务。

填写方式：本卷须居住在敬老院的老人填写。在符合的选项“A”、“B”、“C”、“D”、“E”等上打“√”。本卷共计23道题，标注“可多选”的题目可以选择多个选项，其余均为单选题。

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1. 您的性别是？ [单选题] *    
2. 您的年龄？ [单选题] *    
3. 您入住敬老院的时长？ [单选题] *    

4. 您当前的主要经济来源？ [多选题] *    

5. 您当前每月的经济收入是多少（含子女或兄弟姐妹赡养费）？ [单选题] *    
6. 您居住在敬老院每月花费是多少？ [单选题] *    
7. 您的婚姻状况是？ [单选题] *    
8. 您有几个子女？ [单选题] *    

9. 您入住敬老院的主要原因？ [多选题] *    

10. 您与家人平时怎么沟通？ [单选题] *    
11. 您的亲人大概多久来看您一次？ [单选题] *    

12. 您所在的敬老院提供的精神文化生活服务具体有哪些？ [多选题] *    

13. 您所在的养老服务机构是否为护理人员提供关于养生、健康方面的知识讲座、培训等？ [单选题] *    
14. 您目前的身体状况是？ [单选题] *    

15. 敬老院是否配有相应的医疗硬件设施？ [多选题] *    

16. 敬老院服务人员为您使用医疗硬件设施的频率？ [单选题] *    
17. 您平时生病了怎么治疗？ [单选题] *    

18. 您所居住的养老院有哪些适合老年人生活的公共基础设施？ [多选题] *    

19. 会有爱心人士来敬老院帮忙吗？ [单选题] *    
20. 您对敬老院目前各方面生活情况的总体满意度？ [单选题] *    
21. 您对敬老院膳食服务的满意度？ [单选题] *    
22. 您对敬老院住宿服务的满意度？ [单选题] *    
23. 您对敬老院室内活动场所的满意度？ [单选题] *    
24. 您对敬老院室外活动场所的满意度？ [单选题] *    
25. 您对敬老院心理服务的满意度？ [单选题] *    
26. 您对敬老院休闲娱乐的满意度？ [单选题] *    
27. 您对敬老院服务态度的满意度？ [单选题] *    
28. 您对敬老院护理服务的满意度？ [单选题] *    
29. 您对敬老院医疗硬件设施的满意度？ [单选题] *    

30. 您希望所在养老院需要在哪些方面提高养老服务？ [多选题] *    

31. 您对老年人在敬老院养老有什么看法？ [单选题] *    
32. 您现在更倾向于哪种养老方式？ [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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