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老年人生活习惯对慢性疾病影响调查问卷

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尊敬的用户

您好，我们是青岛大学医学院在校学生，为了调查生活习惯与老年慢性疾病的关系，特此设计该份问卷，我们承诺此份问卷采用双盲统计，不会泄露您的任何个人隐私，请放心填写，如有不懂，请询问我们，我们也会送上一些小礼品作为我们的小小酬谢，谢谢您们！
第1页

1.

您的基本情况：性别

                     年龄

                     身高cm

                     体重kg

 [填空题] *    

2. 您的月收入情况（元）： [单选题] *    
3. 您的文化程度是： [单选题] *    
4.

您的婚姻状况是：

 [单选题] *    

5. 您现有或曾患有哪些疾病 [多选题] *    

6. 您的每天的睡眠时间是： [单选题] *    
7. 您的睡眠状况如何 [单选题] *    
8. 您是否有午休习惯 [单选题] *    
9. 您每天的运动时间 [单选题] *    
10. 您每周坚持运动次数 [单选题] *    

11. 您是否拥有以下饮食习惯 [多选题] *    

12. 您每天对豆、奶及其制品食用情况： [单选题] *    
13.

您多长时间吃一次水果?

[单选题] *    
14. 您每天对蔬菜食用情况（按生菜算） [单选题] *    
15. 您每天摄入食用油的情况： [单选题] *    
16. 您饮食的咸淡情况： [单选题] *    
17. 您是否吸烟？ [单选题] *    
18.

您是否饮酒？

 [单选题] *    
19. 近一周生气几次: [单选题] *    
20. 近一周的人际关系： [单选题] *    
21. 您是否有定期检查身体的习惯（体检）？ [单选题] *    
22. 您是否有服用保健食品的习惯 [单选题] *    

23. 如果您有自己独特保健方式，您可以填在下面 [填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与
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