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养老院老人生活状况调查问卷

  • 时间:2017-03-12 09:28:08 引用：1544次 阅读:9084次
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尊敬的用户

您好！为了了解老人们在怡康园和长友的生活情况，以及您的满意度程度，特此制作了本份调查问卷。您的宝贵意见对我们非常重要，本问卷也是采用不记名方式，所以请放心的如实填写。感谢您的支持与配合！
第1页
2. 您的性别是： [单选题] *    
3. 您的年龄： [单选题] *    
4. 您选择的养老类型： [单选题] *    
5. 您的身体状况： [单选题] *    

6. 当您选择养老院时考虑最多的是：（最多选3项） [多选题] *    

7. 您对养老院满意程度： [单选题] *    

8. 您不满意的是哪些： [多选题] *    

9. 您满意的是哪些： [多选题] *    

10. 您入院的主要原因： [多选题] *    

11. 在养老院想得到的服务是：（最多选3项） [多选题] *    

12. 您认为养老院需要改善的是： [多选题] *    

13. 您入住养老院时长： [单选题] *    
14. 您的月均收入？： [单选题] *    
15. 您最理想每月的养老费用为： [单选题] *    
16. 您现在使用的辅助器具为 [单选题] *    
17. 您希望养老院 [单选题] *    
18. 在养老院中您喜欢住什么样的房间 [单选题] *    
19. 您目前住的是什么房间 [单选题] *    

20. 您觉得平时在居室中有什么不方便的地方吗 [填空题] *    

21. 对于目前的房间，您觉得有什么需要改善的地方吗 [填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与
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