疾病治疗情况问卷调查模板

1.  年 [填空题] *    

3. 请问在过去的12个月内，您除了皮肤瘙痒之外，还伴有下列哪些症状？还有呢？还有呢？（不清楚做为排他选择） [多选题] *    

4. 请问在过去的12个月内，您的皮肤症状主要发生在哪些部位？还有呢？还有呢？（不清楚做为排他选择） [多选题] *    

8. 请问您听说过哪些治疗您这些皮肤症状的外用药物(软膏、乳膏、霜剂)？ [这些药物不包括：红花油，白花油，止痒水，风油精，万金油，扶他林，以及外用保健护肤品] [填空题] *    

9. 除了您刚才您所提到的外用药物外,请问您还听说过下面所列的哪些外用药物(软膏、乳膏、霜剂)？还有呢？还有呢？同时A2A3题答案。
[多选题] *    

10. 请问在过去12个月内，为了治疗这些有皮肤瘙痒的皮肤症状你都曾经使用过哪些外用药呢? 还有呢？还有呢？（引用A4题答案做为选项） [多选题] *    

11. 您目前/最近一次出现这些皮肤症状时，你使用了哪些外用药呢？ [填空题] *    

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