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戈谢病患者个人情况调查表

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尊敬的用户

该问卷的宗旨是为了更好地了解中国的戈谢病患者的详细信息，以便更好地给药企提供有价值的信息，进而更好地为患者寻求出路。再次郑重声明：我不会将患者信息透漏给第三方。私密信息如：姓名，手机号码等将采用*号加密方式部分隐藏。
第1页

1.

您的姓名是？

[填空题] *    

2.

患者姓名？

[填空题] *    

3.

患者的性别是？

 [单选题] *    

4.

患者的年龄为？

[填空题] *    

5.

患者确诊年份？

[填空题] *    

6.

您的qq是？

[填空题] *    

7.

您的手机号？

[填空题] *    

8.

您的电子邮件是？

[填空题] *    

9.

您与患者的关系？

 [单选题] *    
第2页
10.

如果有韩国的药进口到中国您是否愿意用药？

 [单选题] *    

11.

假如韩国进口药到中国销售，400单位/瓶，单价为6000人民币/瓶，您一年最大限度可以承受多少瓶的费用？

[填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与
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