环境因素对视力的影响调查问卷

调  查  问  卷

亲爱的朋友：您好！

感谢您阅读并填写这份调查问卷！随着现在电子设备在生活中的广泛使用以及人们的生活压力逐渐增大，人们的视力问题愈加突出，近视的发展呈现迅猛势态，情况非常严峻。为了了解环境因素对于近视的影响以及人们对近视的重视程度，我们特制此问卷，希望能够得到您的支持，配合我们完成此次问卷的调查！

 性别: 男□ 女□     日期:        年   月   日

8. 您是否近视 [多选题] *    

10. 您知道哪些因素会影响视力吗 [多选题] *    

13. 高度近视可能带来的并发症 [多选题] *    

谢谢您的配合，请允许我代表““睛”彩人生，珍“eye”永恒 

”暑期社会实践队再次向您致谢！
 

                          湖北医药学院第五临床学院 
       ““睛”彩人生，珍“eye”永恒”暑期社会实践队制
                                     2016年7月7日