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浙二生殖调查问卷

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尊敬的用户

      亲爱的朋友，欢迎您参加卵巢功能评估和保护的讲座。AMH是目前检测女性卵巢功能储备最准确的生物指标。由于我们的卵巢功能受诸多因素影响，为了更好地分析您的AMH的水平，以及更好地评估您的卵巢储备功能，以下内容还请大家认真如实填写，在您填写过程中，如有疑问，可向工作人员寻求帮助！

第1页

1. 被调查人基本信息 [矩阵填空题] *    

姓名
年龄
联系方式
身高 cm
体重 kg
职业
编号（请准确输入您的编号，此编号对应检验单号，请务必保证准确无误）
第2页
2.

月经史  

2.1  月经周期是否规律？

 [单选题] *    
第3页
3. 月经期 [单选题] *    
第4页
4. 月经量 [单选题] *    
第5页
5. 痛经 [单选题] *    
第6页
6. 第一次来月经是几岁？ [单选题] *    
第7页

7. 生育史 [矩阵填空题] *    

怀孕几次
其中足月生产次数
流产次数
早产次数
宫外孕次数
自然流产次数
药物流产次数
人工流产次数
第8页
8. 避孕方式 [单选题] *    
第9页
9. 是否有卵巢相关疾病或手术史？ [单选题] *    
第10页
10. 目前保留的卵巢有 [单选题] *    
第11页
11. 是否有脑部、内分泌相关肿瘤或其他疾病或手术史 [单选题] *    
第12页
12. 是否有子宫相关疾病或手术史？ [单选题] *    
第13页
13. 是否有甲状腺相关疾病？ [单选题] *    
第14页
14.

既往有无辅助生育史（包括促排卵、人工授精、试管婴儿等）

 [单选题] *    
第15页

15. 曾接受过的类型有（可多选） [多选题] *    

第16页
16. 曾经是否使用过化疗药物、服用过有毒有害物质 ？ [单选题] *    
第17页
17.

职业或工作环境中是否有接触放射性射线或有毒有害物质？

 [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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