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“基于我国老人服务需求的基本养老服务”调查问卷

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尊敬的用户

了解60岁以上老人的养老服务需求，制定基本养老服务项目
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1. 您的居住地                 省/自治区/直辖市                 区/县 [填空题] *    

2. 您的户籍： [单选题] *    
3. 您的性别： [单选题] *    
4. 您的年龄： [单选题] *    
5. 您的婚姻状况 ： [单选题] *    
6. 您的文化程度： [单选题] *    
7. 与当地经济水平相比，您家庭的经济状况： [单选题] *    
8. 您现在有几个子女？ [单选题] *    
9. 目前您与谁一起共同生活： [单选题] *    
10. Q 10、您是否患有慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病、慢性气管炎等）： [单选题] *    
11. Q 11、在过去一年的时间里，您住院几次？ [单选题] *    

12. Q 12、下列养老服务项目中，您需要的有哪些？（多选） [多选题] *    

13. Q 13、下列照料服务中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

家务服务（清洗、翻晒床单等）

维修服务（维修家电、管道）

代办服务（搬运重物品）

14. Q 14、下列健康服务中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

医疗咨询和保健讲座

健康生活方式指导

晚年缓和疗护和临终关怀

15. Q 15、下列紧急救援服务中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

紧急救援系统（呼叫器、求助门铃、远红外感应器等

突发情况处置的宣传教育

16. Q 16、下列精神慰藉服务中，您需要是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

精神支持（读报、聊天、不良情绪干预）

心理咨询（心理健康讲座、心理咨询）

17. Q 17、下列文教体娱活动中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

文化学习活动（图书阅览室、网络使用室、老年大学）

体育娱乐活动（茶话室、体育锻炼设施、棋牌、书画、唱歌等趣味活动）

18. Q 18、下列法律服务中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

法律宣传与咨询

权益维护（法律援助、法律调解）
19. Q 19、您的身体健康状况： [单选题] *    

20. Q 20、下列康复护理服务中，您需要的是： [矩阵单选题] *    

 

非常需要

需要

一般

不太需要

不需要

护理服务（日间照料）

医疗协助服务（领取药品、定期巡诊）

康复训练（生活自理能力训练活动）

配备康复辅助性器具
51调查网 谢谢您的参与
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