首页 > 问卷模板 > 疫苗接种情况调查（亚运村）

疫苗接种情况调查（亚运村）

  • 时间:2013-04-03 13:51:01 引用：1949次 阅读:10959次
获取更多资讯

尊敬的用户

关于疫苗接种情况调查
第1页

2. 姓名 [填空题] *    

3. 出生日期 [填空题] *    

4. 接种日期 [填空题] *    

5. 接种疫苗 [单选题] *    
6. 接种剂次 [单选题] *    
7. 接种部位 [单选题] *    

8. 联系电话（手机） [填空题] *    

9. 既往异常反应史 [单选题] *    

10. 接种后体温变化 [矩阵单选题] *    

 

≤37.0℃

37.1～37.5℃

37.6～38.5℃

38.6℃～39.0℃

≥39℃

接种后30分钟体温

接种后12小时体温

接种后24小时体温

最高体温
11.  采取的措施 [单选题] *    
12.  治疗的结局 [单选题] *    
13.  接种部位红 [单选题] *    

14. 此症状出现的时间 [填空题] *    

15.  采取的措施 [单选题] *    
16.  治疗的结局 [单选题] *    
17.  接种部位肿 [单选题] *    

18. 此症状出现的时间 [填空题] *    

19.  采取的措施 [单选题] *    
20.  治疗的结局 [单选题] *    
21.  接种部位硬结 [单选题] *    

22. 此症状出现的时间 [填空题] *    

23.  采取的措施 [单选题] *    
24.  治疗的结局 [单选题] *    
25.  接种部位疼痛 [单选题] *    

26. 此症状出现的时间 [填空题] *    

27.  采取的措施 [单选题] *    
28.  治疗的结局 [单选题] *    
29.  瘙痒 [单选题] *    

30. 此症状出现的时间 [填空题] *    

31.  采取的措施 [单选题] *    
32.  治疗的结局 [单选题] *    
33.  过敏反应 [单选题] *    

34. 此症状出现的时间 [填空题] *    

35.  采取的措施 [单选题] *    
36.  治疗的结局 [单选题] *    
37.  恶心、呕吐 [单选题] *    

38. 此症状出现的时间 [填空题] *    

39.  采取的措施 [单选题] *    
40.  治疗的结局 [单选题] *    
41.  腹泻 [单选题] *    

42. 此症状出现的时间 [填空题] *    

43.  采取的措施 [单选题] *    
44.  治疗的结局 [单选题] *    

疾病发病及就诊情况

45. 其他疾病 [单选题] *    

46.  详细描述疾病发生情况 [填空题] *    

47.  详细描述治疗经过 [填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与
上一篇： 项目管理调研问卷
下一篇： 认知能力问卷

相关推荐

忘记密码

还没有账户？立即注册

©2020 盖洛特 · 福州伍壹调查网络科技有限公司 闽ICP备10206619号 增值电信业务许可证：闽B2-20160078