未知病因疾病调查

1. 姓名 [填空题] *    

2. 您是不明原因疾病患者的家属吗？如果不是，请填“否”。如果是，请在方框内填写您是哪位患者的家属，并表明身份（例如 我是XX患者的配偶，子女，父母等）。 [填空题] *    

4. 年龄 [填空题] *    

5. 您的居住地址 [填空题] *    

6. 您的联系方式（手机号码） [填空题] *    

7. 您的QQ号 [填空题] *    

8. 邮箱 [填空题] *    

17. 症状及体征 [多选题] *    

18. 免疫系统检查T细胞亚群计数异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

19. 感染初期血常规异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

20. 血清学IgM,IgA抗体检测异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

21. 病原体检查异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

22. 肝肾功能异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

23. 尿，大便等异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

24. 其他异常指标（如无异常可填“无”） [填空题] *    

25. 治疗情况 [多选题] *    

26. 其他补充 [填空题] *