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皮肤生活质量指数问卷

  • 时间:2015-04-13 20:30:26 引用：1319次 阅读:7928次
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这份问卷的目的是衡量上周内您的皮肤问题对您的生活造成了多大的影响

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皮肤生活质量指数问卷

1.

基本情况

[矩阵填空题] *    

就诊号
日期：
DLQI 分数：
姓 名：
性别：
年龄：
诊断：
地址：

这份问卷的目的是衡量上周内您的皮肤问题对您的生活造成了多大的影响，请在每个问题后选择一项答案。

2.  上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗； [单选题] *    
3.  上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗？ [单选题] *    
4.

上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何？

 [单选题] *    
5.

上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何？

 [单选题] *    
6.

上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响？

 [单选题] *    
7.

上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍？  

 [单选题] *    
8.

上周内，皮肤问题是否让您无法上班或学习？

 [单选题] *    
9.

如果选择“不是”，那么上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢？（若非此选项可跳过此题）

 [单选题] *    
10.

上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗？

 [单选题] *    
11.

上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响？

 [单选题] *    
12.

上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间？

 [单选题] *    
51调查网 谢谢您的参与
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