造血干细胞捐献意愿调查问卷

第1页

1.

您的性别：

[单选题] *    

男

女

2.

您的年龄：

[单选题] *    

10~19

20~29

30~39

40~49

50~59

60岁以上

3.

您的职业：

[单选题] *    

党政机关人员

企事业单位人员

离退休人员

学生

医护人员

其他

4.

您的住址：

[单选题] *    

城镇

乡村

5.

您的学历：

[单选题] *    

高中及以下

大专

本科

硕士、博士及以上

6.

您听说过“捐献造血干细胞”吗？

 

[单选题] *    

完全不知道

只是听说过，但是不了解

知道，有点了解

知道，并且很了解

7.

您对下列造血干细胞及捐献的哪些基本情况了解？ 

[多选题] *    

治疗白血病等血液疾病

捐献过程是采用抽取外周血法，而不是抽骨髓

签署捐献造干同意书后不能反悔

捐献是无偿的且无补贴

捐献不会影响身体健康

8.

您知道如何成为中华骨髓库志愿者吗？

[单选题] *    

完全不知道

知道，有点了解

只是听说过，但是不了解

知道，并且很了解

9.

您认为我国进行骨髓采集的方式是什么？

[单选题] *    

在骨头上穿洞抽取骨髓混合液

跟抽血一样

只要在手臂上采血，采集造血干细胞

不清楚

10.

您是通过何种途径了解骨髓捐献知识的？

[多选题] *    

身边的人介绍

阅读书籍、学习知识

电视、报纸、网络等媒体

街边传单、海报

移动的无偿献血车

公益讲座

没有听说过造血干细胞

其他

11.

您知道造血干细胞移植能治疗哪些疾病吗？

[多选题] *    

白血病

恶性实体瘤

再生障碍性贫血

重症免疫缺陷病

急性放射病

其他

12.

如果您不愿意进行骨髓捐献，那么阻碍您不去捐献的原因是什么？ 

[多选题] *    

献血可能会感染某些疾病（安全问题）

献血对自己身体不好

想献血，但献血途径很麻烦，不方便

不了解这方面的知识

其他

13.

捐献造血干细胞后需多长时间血中血细胞可恢复到正常水平？

[单选题] *    

1-2周

1-2个月

3-6个月

6个月以上

14.

您知道要采集多少血样进行造血干细胞的初步检测吗？

[单选题] *    

6-8CC

50CC

200CC

400CC

15.

您认为捐献造血干细胞对身体有害吗？

[单选题] *    

完全没有

有一点点影响

没有一点伤害

不清楚

16.

如果您去捐献造血干细胞，您最愿意去了解的是什么？

[多选题] *    

对健康的影响

捐献骨髓的条件

捐献骨髓的流程

骨髓捐献者自己和直系亲属有终生优先无偿使用他人捐献骨髓的权利吗

17.

在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞？  

[多选题] *    

.身边有人需要用造干

确定捐献不会有损健康

新闻广告动员

为他人起模范作用

其他____________

无论什么情况都不捐献

18.

.您认为造血干细胞捐献遇到的最大困难是什么？

[多选题] *    

家人反对

自己对此了解不深

影响自己身体健康

捐献途径不便利

没有优待措施

19.

由于造血干细胞的采集是一项耗时长达操作，采集过程中可引起捐献者生理上的不适感及心理上的紧张、恐惧等情绪，您觉得下面哪些护理干预能改善这种状态呢？

[多选题] *    

介绍当天采集人员及护理人员，使其消除陌生感

根据志愿者的接受能力，增加其对采集的充分认识，消除焦虑感

采集时与志愿者交谈， 分散其注意力

采集后鼓励、表扬、感谢志愿者的捐献行为

建立捐献者专用健康专栏和健康病房

以上均无改善作用

20.

您最信服的宣传造血干细胞捐献的方式是:

[单选题] *    

他人事迹

普及科学知识

播放捐献过程

社会知名人士带头捐献

其他_________________________

21.

您希望捐献造干细胞后被提供的优惠政策有哪些:

[多选题] *    

自己、亲属及配偶免费用血

荣誉称号

补助医药费

自己、亲属及配偶需要移植造干时减免费用

其他

22.

您觉得如果您配血成功后不进行后续捐献的原因有哪些？

[多选题] *    

配型成功后遭遇家人的极力反对

在初次建立数据时，没有经过深思熟虑

配型成功后因为害怕而拒绝

配型成功后身体条件不适合捐献

其他__________________

23.

您觉得捐献者在什么情况下不能悔捐？

[单选题] *    

任何时候都可以悔捐

配型成功后

受捐者清髓后

无正当理由均不能悔捐

24.

患者已经进行了清髓，抵抗力为零，等待捐献时，捐献者临阵毁捐导致果患者死亡或者病情恶化，捐献者：

[单选题] *    

不承担任何责任

应当承担经济赔偿责任

应当赔礼道歉

应当承担刑事责任

25.

为了提高社会造血干细胞捐献率，降低悔捐率，您希望在配对成功到捐献过程中骨髓机构能做哪些事？

[多选题] *    

心理关怀

提供有关捐献更详细的信息

对家人和朋友积极的引导

其他___________________

26.

您觉得新闻媒体、红十字会过多参与到捐献的过程中是否会影响捐献者自由意志的实现？

[单选题] *    

会，有很大的影响

有较大影响

有较小的影响

没有影响

不知道

27.

您希望捐献后骨髓机构能做哪些措施？

[多选题] *    

定期随访

提供受捐者的信息

做一些表彰，发荣誉证书

否

28.

您认为怎样可以降低骨髓捐献中的悔捐率？

[多选题] *    

加大捐献者经济补偿

法律明确规定悔捐的边界及违法悔捐惩罚制度

加大对骨髓捐献安全问题的知识普及

完善随访制度

加大对骨髓捐献者的荣誉表彰

其他——————————————

29.

请说明您愿意或不愿意进行骨髓捐献的理由：

[填空题] *    

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