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饮用水调查

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为全面了解我市饮用水卫生安全状况，及时发现饮用水卫生安全隐患，防范饮用水污染危害，保障人群健康。
第1页

供水单位卫生状况基本情况调查表

基础情况

2.

调查单位信息

[矩阵填空题] *    

行政区域代码
调查单位
调查人

3.

被调查单位基本信息

[矩阵填空题] *    

市、县、区
单位名称：
地 址：
法定代表人：
联系电话：
单位负责人：
联系电话：
4.

供水类型

 [单选题] *    

5.

供水流程中有

[多选题] *    

一、被调查单位基本情况

6. 单位所有制性质 [单选题] *    

7. 供水设施建设情况 [矩阵填空题] *    

设施建成时间
设计供水能力(吨/日)
实际供水能力(吨/日)
供水人口数(人)
居民生活饮用水占供水规模的比例（%）

8. 从业人员情况： [矩阵填空题] *    

职工总数
直接从事管、供水人员数
持健康合格证明人数
经卫生知识培训合格人数
9. 当地的地形特征 [单选题] *    

二、水源类型和水源地保护

水源类型

10. 地表水 [单选题] *    
11. 地下水: [单选题] *    
12. 水源水水质分级（以2010年后的水源水质监测报告为准） [单选题] *    
13. 是否划定了水源保护区 [单选题] *    
14. 划定水源保护区政府级别 [单选题] *    
15. 水源保护范围内是否设置明显的警示标志 [单选题] *    
16. 水源保护范围内是否有专人定期巡查 [单选题] *    
17. 有无设置备用水源 [单选题] *    
第2页

三、取水口情况

（一）以地表水为水源的

18. 上游1000m至下游100m的水域内有无污染源 [单选题] *    

19. 上游1000m至下游100m的水域内有污染源，污染源种类（可多选） [多选题] *    

20. 取水点周围半径100米的水域内有无有碍水质的活动 [单选题] *    

21. 取水点周围半径100米的水域内存在有碍水质的活动，有碍水质的活动种类（可多选） [多选题] *    

22. 取水构筑物 [单选题] *    

（二）以地下水为水源的

23. 取水点周围30米内有无污染源 [单选题] *    

24. 取水点周围30米内有污染源，污染源种类（可多选） [多选题] *    

25. 取水构筑物 [单选题] *    
26.

地下井的进深

 [单选题] *    

四、处理工艺

27. 水净化处理设施 [单选题] *    

28. 具体水净化处理工艺（可多选） [多选题] *    

29. 水质消毒设施 [单选题] *    

30. 具体水质消毒方式（可多选） [多选题] *    

31. 化学水处理剂投加方式 [单选题] *    
32. 消毒剂投加方式 [单选题] *    
第3页

五、卫生管理情况

33.

 是否持有有效卫生许可证

 [单选题] *    
34. 设计、建设、竣工是否经预防性卫生审查 [单选题] *    
35. 是否配备了专兼职卫生管理人员 [单选题] *    

36. 涉水产品的索证情况 [矩阵填空题] *    

现场检查涉水产品几种
有有效批件几种
索证几种

六、水质自检情况

37. 水质检验室 [单选题] *    
38. 是否配备专兼职水质检验人员 [单选题] *    

39. 专职检验人员  几人 [矩阵填空题] *    

专职检验人员 几人
兼职检验人员 几人

40.

上述人员中：

[矩阵填空题] *    

高级职称几人
中级职称几人
初级职称几人
无职称几人

41. 水质自检频次 [矩阵填空题] *    

班组检测☐☐次/☐天
厂部检测☐☐次/☐☐天
中心实验室检测☐☐次/☐☐天
有无水质自检

具备的水质自检能力（填写数字）

42.

水质常规检测项目

[矩阵填空题] *    

微生物指标☐项
毒理指标☐☐项
感官指标☐项
一般化学性指标☐☐项
放射性指标☐项

43.

水质非常规检测项目

[矩阵填空题] *    

非常规的微生物指标☐项
非常规的毒理指标☐☐项
非常规的一般化学性指标☐项
44. 是否配置了在线检测系统 [单选题] *    
45. 是否具有日常水质检测记录或报告 [单选题] *    
46. 2010年以来，是否开展或委托开展过水质全分析（放射性和两虫可不包括） [单选题] *    
47.

是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料

 [单选题] *    
48. 2010年以来出厂水自检是否有超标的水质指标 [单选题] *    

49.

上述超标项目，其中（超标项目填写GB5749—2006中项目的标准名称）

[矩阵填空题] *    

超标项目（次/年）
超标项目（次/年）
超标项目（次/年）
超标项目（次/年）
50. 2010年以来末梢水自检是否有超标的水质指标 [单选题] *    
第4页

七、厂区卫生状况

51. 生产区外围30米范围内存在污染源，污染源的种类（可多选） [多选题] *    

八、卫生制度

52. 涉及饮用水卫生安全产品采购索证制度 [单选题] *    
53. 库房管理制度 [单选题] *    
54. 从业人员健康检查和卫生培训、患病调离以及个人卫生管理制度 [单选题] *    
55. 取水、输水、净水、蓄水、配水等设施的质量管理制度 [单选题] *    
56. 各生产工序的清洗、消毒和检修制度 [单选题] *    
57. 水质检验制度 [单选题] *    
58. 水质污染应急处理预案与报告制度 [单选题] *    
59. 部门岗位责任制度 [单选题] *    
60. 卫生检查、奖惩等制度 [单选题] *    
61. 水质检测资料报告制度 [单选题] *    

九、水污染事件

62.

2008年以来发生的水质污染事件

 [单选题] *    

63. 2008年以来发生水质污染事件的污染性质 [矩阵填空题] *    

生物性次数
化学性次数
其他次数

64.

2008年以来发生水质污染事件的污染环节

[矩阵填空题] *    

水源水几次
水厂几次
输水管网几次

十、水质卫生监督、监测情况

65.

是否已列入国家饮用水卫生监督监测点

 [单选题] *    
66. 2010年以来监督、监测过程中是否发现过不合格水质指标 [单选题] *    

67. 2010年以来是否因水质超标受到过行政处罚 [多选题] *    

第5页

水质危害评价

73.

调查日期

[填空题] *    

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