饮用水调查

供水单位卫生状况基本情况调查表

基础情况

1.

调查单位信息

2.

被调查单位基本信息

4.

供水流程中有

一、被调查单位基本情况

6. 供水设施建设情况 [矩阵填空题] *    

7. 从业人员情况： [矩阵填空题] *    

二、水源类型和水源地保护

水源类型

三、取水口情况

18. 上游1000m至下游100m的水域内有污染源，污染源种类（可多选） [多选题] *    

20. 取水点周围半径100米的水域内存在有碍水质的活动，有碍水质的活动种类（可多选） [多选题] *    

（二）以地下水为水源的

23. 取水点周围30米内有污染源，污染源种类（可多选） [多选题] *    

四、处理工艺

27. 具体水净化处理工艺（可多选） [多选题] *    

29. 具体水质消毒方式（可多选） [多选题] *    

五、卫生管理情况

35. 涉水产品的索证情况 [矩阵填空题] *    

六、水质自检情况

38. 专职检验人员  几人 [矩阵填空题] *    

39.

上述人员中：

40. 水质自检频次 [矩阵填空题] *    

具备的水质自检能力（填写数字）

41.

水质常规检测项目

42.

水质非常规检测项目

48.

上述超标项目，其中（超标项目填写GB5749—2006中项目的标准名称）

七、厂区卫生状况

50. 生产区外围30米范围内存在污染源，污染源的种类（可多选） [多选题] *    

八、卫生制度

九、水污染事件

62. 2008年以来发生水质污染事件的污染性质 [矩阵填空题] *    

63.

2008年以来发生水质污染事件的污染环节

十、水质卫生监督、监测情况

66. 2010年以来是否因水质超标受到过行政处罚 [多选题] *    

水质危害评价

67.

调查日期