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居家养老问卷调查

  • 时间:2014-01-22 18:00:24 引用：1752次 阅读:10556次
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尊敬的用户

居家养老问卷调查是一份关于居家养老的市场调查问卷，主要是针对居家养老方面问题进行的问卷调查，..以此展开问卷调查活动，耽误您一些宝贵时间，回答居家养老问卷调查，谢谢您的合作。
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2. 请问您所在的城市： [填空题] *    

3. 请问您的性别： [单选题] *    
4. 请问您的年龄： [单选题] *    
5. 请问您的文化程度是： [单选题] *    
6. 请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？ [单选题] *    
7. 请问您离退休前/现从事的职业？ [单选题] *    
8. 您和子女在同一社区居住吗？ [单选题] *    
9. 如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？ [单选题] *    
10. 请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？ [单选题] *    

11. 请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序） [排序题] *    

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  • （A）退休金（社会养老保险金）
  • （B）子女赡养
  • （C）亲友资助
  • （D）在职工资
  • （E）社会救助（如城市低保等）
  • （F）存款、红利及租金等
  • （G）其他
12. 请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？ [单选题] *    

13. 您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序） [排序题] *    

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  • （A）饮食
  • （B）医药费
  • （C）住房（包括水电、采暖费）
  • （D）服装及其他生活 用品
  • （E）旅游
  • （F）个人爱好
  • （G）其他

14. 请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序） [排序题] *    

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  • （A）交通不便
  • （B）没有人陪
  • （C）就诊不便（如挂号、交费、取药等）
  • （D）不知看什么科医生
  • （E）行动不便
  • （F）路远
  • （G）其他原因
  • （H）觉得还很方便

15. 请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序） [排序题] *    

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  • （A）吃饭
  • （B）洗澡
  • （C）上下楼梯
  • （D）简单家务
  • （E）室内行走
  • （F）乘公共交通工具
  • （G）上厕所
  • （H）上下床
  • （I）以上都没有
16. 请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？ [单选题] *    

17. 当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序） [排序题] *    

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  • （A）配偶
  • （B）子女（及其配偶）
  • （C）邻居
  • （D）亲友
  • （E）保姆
  • （F）钟点工
  • （G）社区工作人员
  • （H）其他

18. 请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序） [排序题] *    

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  • （A）家政服务
  • （B）送医送药上门
  • （C）送饭（外卖）
  • （D）日间照料中心
  • （E）陪同看病
  • （F）代购日常物品
  • （G）紧急救助
  • （H）老年人服务热线
  • （I）文化娱 乐
  • （J）法律服务
  • （K）陪同旅游
  • （L）聊天解闷
  • （M）以上都不需要

非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、 安康！

51调查网 谢谢您的参与
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