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2. 您的性别是？ [单选题] *
3. 您的年龄是 [填空题] *
4. 您的文化程度？ [单选题] *
5. 您的婚姻状态 [单选题] *
6. 您的职业 [单选题] *
7. 照顾的是您的什么人 [填空题] *
8. 已照顾病人的时间 [单选题] *
9. 您的家庭经济收入 [单选题] *
10. 除现有照顾者,您是否还要照顾其他人 [单选题] *
11. 是否有其他人来照顾包括雇佣钟点工 [单选题] *
12. 您是否有宗教信仰 [单选题] *
13. 被照顾者的性别是？ [单选题] *
14. 被照顾者的年龄是 [填空题] *
15. 被照顾者的病程有____月 [填空题] *
16. 被照顾者的居住地区 [单选题] *
17. 被照顾者的文化程度 [单选题] *
18. 被照顾者的婚姻状态 [单选题] *
19. 被照顾者的职业 [单选题] *
20. 被照顾者目前的治疗情况 [单选题] *
21. 患者是否知道所患疾病 [单选题] *
22. 医疗费用支付方式 [单选题] *
23. 根据你的赞同程度，选择符合您的的情况所代表的数字，数字越大,越赞同。 [矩阵单选题] *
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非常不同意1 |
2 |
3 |
4 |
非常同意 5 |
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在他/她生病的时候照顾他,我觉得很应该 |
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其他人把照顾他/她的责任全推到我身上 |
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我的经济状况足以支持照顾他/她所需的各种费用 |
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我的日常活动都围绕着怎么照顾他/她 |
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自从开始照顾她/他,我好像总是感觉很累 |
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在照顾他/她的过程中,我很难从我的家庭得到帮助 |
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我非常厌烦照顾他/她 |
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我不得不放下工作来照顾他/她 |
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我真的很想照顾他/她 |
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