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2. 请记录您的性别: [单选题] *
3. 请问您每天的饮水量为多少？ [单选题] *
4. 请问您日常的饮食习惯如何？ [单选题] *
5. 请问您是否存在前列腺问题？ [单选题] *
6. 请问您4周以内是否有过尿路感染（尿常规诊断或排尿时有烧灼感）？ [单选题] *
7. 请问您在过去6个月内是否存在以下这些情况？（以上均无做为排他选项） [多选题] *
8. 请问您在过去6个月内出现不舒服症状时，是否服用过药物？（引用A3题答案做为子题） [矩阵单选题] *
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是 |
否 |
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感冒 |
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失眠 |
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肠胃不适 |
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糖尿病 |
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间质性膀胱炎 |
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压力性尿失禁 |
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使用利尿剂 |
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尿路结石 |
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多发性硬化 |
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脑血管病史 |
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帕金森氏病 |
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泌尿生殖道手术史 |
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泌尿生殖系统肿瘤 |
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心力衰竭 |
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其它病史1，请注明 |
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其它病史2，请注明 |
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其它病史3，请注明 |
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其它病史4，请注明 |
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其它病史5，请注明 |
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以上均无 跳至Q1题 |
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9. 请问您具体服用的是什么药物？（前置引用，A4题答案选择是回答此题）（引用A3题答案做为子题） [矩阵填空题] *
| 感冒 | |
| 失眠 | |
| 肠胃不适 | |
| 糖尿病 | |
| 间质性膀胱炎 | |
| 压力性尿失禁 | |
| 使用利尿剂 | |
| 尿路结石 | |
| 多发性硬化 | |
| 脑血管病史 | |
| 帕金森氏病 | |
| 泌尿生殖道手术史 | |
| 泌尿生殖系统肿瘤 | |
| 心力衰竭 | |
| 其它病史1，请注明 | |
| 其它病史2，请注明 | |
| 其它病史3，请注明 | |
| 其它病史4，请注明 | |
| 其它病史5，请注明 | |
| 以上均无 跳至Q1题 |
10. 请问目前您的身体状况如何？ [单选题] *
11. 膀胱症状：如尿频，尿急，尿失禁等对您的生活影响程度如何？ [单选题] *
12. 请问下列这些膀胱症状对您生活的影响程度如何？ [矩阵单选题] *
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轻度 |
中度 |
重度 |
无 |
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尿频: 频繁去厕所 |
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夜尿: 晚上起床排尿 |
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尿急: 强烈难以控制的排尿感 |
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急性尿失禁: 强烈排尿感的同时尿液漏出 |
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张力性尿失禁: 体力活动时尿液漏出，如咳嗽、打喷嚏、奔跑 |
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遗尿: 夜间尿湿床铺 |
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性交尿失禁: 性行为时漏尿 |
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频繁尿道感染 |
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膀胱区疼痛 |
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排尿困难 |
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13. 请问您是否还有其他的膀胱症状？这些症状对您生活的影响程度如何？ [单选题] *
14. 请问您是否有以下的情况，您做下面这些的事情的频繁程度如何？ [矩阵单选题] *
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偶尔 |
经常 |
全部时间 |
从不 |
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注意控制自己的饮水量 |
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因尿湿而更换内衣 |
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担心自己带有难闻气味 |
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因膀胱症状而羞涩不安 |
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15. 您的最高学历是，包含您现在在读的学历。 [单选题] *
16. 请问您目前所处的行业是下列哪一个？ [单选题] *
17. 请问包括您在内，全家平均一个月总收入大概是多少？包括所有的花红和奖金在内。 [单选题] *
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