首页 问卷模板 疾病治疗情况问卷调查模板

疾病治疗情况问卷调查模板

419个问题 已被引用1 使用该问卷 预览
本次疾病治疗情况问卷调查主要是了解瘙痒病症的状况及药物治疗情况、效果等方面的问题。疾病治疗情况问卷调查模板是由我要调查网(http://www.51diaocha.com)提供。
本页为该问卷的详细内容,不可回答,仅供预览。如果您要使用该问卷,请点击页面下方的引用按钮。
-----------------------------------------------------------------第1页-------------------------------------------------------------
.
[填空题]
Q1.
请您回忆一下,您出现反复发作或难以忍受的瘙痒症状已经有多长时间? [单选题]
Q2.
请问在过去的12个月内,您除了皮肤瘙痒之外,还伴有下列哪些症状?还有呢?还有呢?(不清楚做为排他选择) [多选题]
Q3.
请问在过去的12个月内,您的皮肤症状主要发生在哪些部位?还有呢?还有呢?(不清楚做为排他选择) [多选题]
5.
请问在过去的12个月内,您出现了这些皮肤症状后,是否影响你的日常生活、学习或工作?影响程度是多大?请用1-7分来表示,7分是影响非常严重,1分是没有影响,越接近7分代表越严重,越接近1分代表越不严重。 [滑动评分题]
0(最小值)
 
 
100(最大值)
Q5.
请问您认为您的这些皮肤症状是什么病?(不清楚做为排他选择) [单选题]
-----------------------------------------------------------------第2页-------------------------------------------------------------
A1.
请问您是否了解治疗和瘙痒有关的外用皮肤药中有一类是含激素类药? [单选题]
A2.
您是否了解外用皮肤药中有一类是外用抗真菌类药呢? [单选题]
A3.
请问您听说过哪些治疗您这些皮肤症状的外用药物(软膏、乳膏、霜剂)? [这些药物不包括:红花油,白花油,止痒水,风油精,万金油,扶他林,以及外用保健护肤品] [填空题]
-----------------------------------------------------------------第3页-------------------------------------------------------------
A4.
除了您刚才您所提到的外用药物外,请问您还听说过下面所列的哪些外用药物(软膏、乳膏、霜剂)?还有呢?还有呢?同时A2A3题答案。 [多选题]
A5.
请问在过去12个月内,为了治疗这些有皮肤瘙痒的皮肤症状你都曾经使用过哪些外用药呢? 还有呢?还有呢?(引用A4题答案做为选项) [多选题]
A6.
您目前/最近一次出现这些皮肤症状时,你使用了哪些外用药呢? [填空题]
A7.
请问你对这个产品有多满意?如果用1到7分来衡量 (7分代表非常满意,1分代表一点都不满意),你对这个产品有多满意?(引用A4题答案做为选项) [评分题]
A8.
以下有些关于你以后用药治疗这些皮肤症状的说法,你最同意以下哪种说法? [单选题]
A9.
请问你目前用的治疗这些皮肤症状的外用药物都(包括家里备用的药物)是从哪儿来的呢? [单选题]
A10.
请你回想一下您最近一次为治疗这些皮肤症状去医院看病开药或去药店买药治疗, 在外用皮肤药上(不包括口服,注射等药)大致花了多少钱? [单选题]
-----------------------------------------------------------------第4页-------------------------------------------------------------
P1.
请记录被访者的性别: [单选题]
P2.
请问您(患病者本人)目前的报销状况符合卡片上所列的哪一种? [单选题]
P3.
请问您家庭的平均月收入是多少? [单选题]
 
我们的访问到此结束了,感谢您对我们工作的支持!