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未知病因疾病调查

  • 时间:2015-05-18 18:10:26 引用:1910次 阅读:11085次
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尊敬的用户

请您耐心、细致、据实的填写下表,注意每一项都请填写,不要漏填,错填,在没填写完之前请不要提交问卷。您的支持和配合对于早日揭示疾病的“真相”、促进相关人群的健康有重要意义,我们保证您所提供的信息仅用于科学研究,并为您保密。谢谢!
第1页

2. 姓名 [填空题] *    

3. 您是不明原因疾病患者的家属吗?如果不是,请填“否”。如果是,请在方框内填写您是哪位患者的家属,并表明身份(例如 我是XX患者的配偶,子女,父母等)。 [填空题] *    

4. 性别 [单选题] *    

5. 年龄 [填空题] *    

6. 您的居住地址 [填空题] *    

7. 您的联系方式(手机号码) [填空题] *    

8. 您的QQ号 [填空题] *    

9. 邮箱 [填空题] *    

第2页
10. 您目前的婚姻状况 [单选题] *    
11. 学历 [单选题] *    
12. 目前所从事的职业 [单选题] *    
第3页
13. 估计感染时间 [单选题] *    
14. 发病前是否有商业性行为 [单选题] *    
15. 是否有多个性伙伴 [单选题] *    
16. 估计感染的可能途径 [单选题] *    
17. 发病前/后密切接触者(家人,同事,朋友)是否有同类症状出现 [单选题] *    
第4页

18. 症状及体征 [多选题] *    

第5页

19. 免疫系统检查T细胞亚群计数异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

20. 感染初期血常规异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

21. 血清学IgM,IgA抗体检测异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

22. 病原体检查异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

23. 肝肾功能异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

24. 尿,大便等异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

25. 其他异常指标(如无异常可填“无”) [填空题] *    

第6页

26. 治疗情况 [多选题] *    

27. 其他补充 [填空题] *    

51调查网 谢谢您的参与

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